АБУЛИЯ — что это.. Классификация и симптоматика

Каждый год нам обещают создать таблетку от лени. В ее ожидании маркетинг тоже спорится: под маркой борьбы с «обломовщиной» продвигают и психологические брошюры, и БАДы, и даже элеутерококк. Ведь почва благодатная. Редкая дискуссия о судьбах мира обходится сегодня без жалоб на «поколение инфантилов», которое ничего–то не хочет делать. Кроме как сидеть на шее у родителей, уткнувшись в свой смартфон. Мол, просто клиника какая–то!

Что собой представляет абулия?

Определение понятия

Термин абулия используется в психиатрии для обозначения варианта патологии воли. Абулия, как правило, является лишь составной частью какого-либо патологического синдрома и психического заболевания в целом. Человек умом понимает, к примеру, что ему необходимо выполнить задание или сделать важное дело, но у него не хватает побуждений и инициативы для совершения этого акта.
Отсутствие мотивации к совершению поступка, стремлений и желаний – вот основные проявления нарушения волевой сферы. Когда мы говорим, что человек волевой, мы имеем в виду такие качества личности, как решительность, самостоятельность, ответственность, настойчивость. Также к волевым качествам относят и такие изменённые характеристики, как упрямство, внушаемость, нерешительность, неумение сдерживать свои эмоции.

Частота встречаемости

В практике врача состояние абулии вплетается в клиническую картину многих не только психических, но и неврологических заболеваний. Чаще всего её можно встретить при шизофрении, депрессивных расстройствах, органических поражениях головного мозга, старческом слабоумии.

Распространена патология воли повсеместно, вне зависимости от пола, возраста, расы, социального уровня. Частоту встречаемости по объективным причинам выявить не представляется возможным.

Классификация абулии

Воля – это сознательный и сложный психический процесс, который направлен на достижение цели и получение человеком удовольствия в конечном итоге. Так, волевой акт спланирован и поддерживается мотивацией человека для преодоления всех преград, как внешних, так и внутренних. Мы всегда чего-то хотим, желаем, к чему-то стремимся. Это происходит не потому, что людям всегда чего-то мало или не хватает.

Это инстинкт, заложенный самой природой. Он необходим для выживания и продолжения человеческого рода. Сейчас, в условиях перенасыщения рынка продуктами, социального расслоения, и многих других причин, этот инстинкт претерпел некоторые изменения. Вектор действия направлен не на защиту себя или нападение ради выживания, а на стремление получения благ цивилизации, комфорта, сверх богатства.

Стоит отметить, что мотивы поведения разделяются на высшие и низшие. Низшие (инфантильные и эгоистические) направлены на получение удовольствия, в физиологическом плане или выгоды для себя, в ущерб другим людям. Высшие (альтруистические) – стремление к принесению пользы обществу.

Итак, волевой акт – это процесс. И нарушение может произойти на любом этапе этого процесса. Патология мотивации на начальном этапе может быть представлена её усилением, угнетением или извращением.

К угнетению волевой сферы относятся анорексия, снижение сексуального влечения, заторможенность защитных реакций, гипобулия и абулия. Гипобулия является начальным состоянием, характеризующимся снижением в структуре личности волевого компонента. Крайнюю степень выраженности гипобулии называют абулией, т.е. волевые побуждения и мотивы отсутствуют полностью.

Парабулия относится к извращению волевого компонента (навязчивые, импульсивные и компульсивные влечения). Гипербулия возникает при усилении волевого стимула (булимия, гиперсексуальность и т.д.).

Апатико абулический синдром является комплексом симптомов патологии воли. Апатию в некотором смысле можно соотнести с гипобулией, тогда как абулия является более серьёзным симптомом. Существует также апато-акинетический синдром, который сопровождается обездвиженностью человека.

PsyAndNeuro.ru

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к абулии, в том числе благодаря доказательству того, что этот симптом приводит к серьезным нарушениям функционирования в реальной жизни и является предиктором плохого функционального исхода у людей с шизофренией.

В настоящее время абулия понимается как снижение инициирования и поддержания целенаправленной деятельности. Не существует договоренности о степени частичного совпадения между такими терминами, как абулия, снижение внутренних побуждений, амотивация и апатия, и они часто считаются взаимозаменяемыми. Также широко обсуждается вопрос, следует ли в определении и оценке абулии полагаться на наблюдения эксперта или лиц, осуществляющих уход за пациентом, или же на самоотчет пациента о его/ее участии в различных видах активности или на высказываемый им интерес касаемо участия в какой-либо деятельности.

Как и асоциальность, абулию не рекомендуется оценивать только на основании наблюдаемого поведения. В самом деле, неспособность начинать и поддерживать целенаправленную деятельность может быть обусловлена некоторыми факторами, которые не относятся к негативным симптомам (например, параноидными убеждениями, депрессией или отсутствием возможностей). Оценка всегда должна включать желание и интерес к целенаправленной деятельности для пациента.

Клинические оценочные шкалы абулии включают ретроспективную оценку, которая часто объединяет более одного источника информации, чье соответствие почти никогда не проверялось. В SANS апатия/абулия оценивается по трем пунктам, основанным на поведении субъекта: уход и личная гигиена, непостоянность на работе/ в школе и физическая анергия. В PANSS только один пункт на самом деле относится к абулии, т.е. эмоциональное отчуждение, оценка которого основана на отчете лиц, осуществляющих уход за пациентом, об интересе и эмоциональной вовлеченности пациента в повседневную жизнь. BNSS включает в себя отдельные пункты для оценки внутреннего переживания абулии и ее проявлений в поведении; оба пункта включают мотивацию к работе / учебе, активному отдыху, самообслуживанию и общее время, проведенное в бездействии. В CAINS абулия оценивается по двум пунктам шкалы «мотивация и удовольствие»: мотивация к работе и школьным мероприятиям и мотивация к активному отдыху. Внутренние ощущения и поведение оцениваются в рамках каждого отдельного пункта, кроме самообслуживания. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой, но уступает корреляции по пунктам, оценивающим снижение аффекта и алогию.

Согласно современной концепции, мотивация является многогранным конструктом, включающим положительный опыт, прогнозирование вознаграждения и другие элементы, такие как оценку подкрепления, оценку усилий, кодирование результата действия в случае непредвиденных обстоятельств и процесс принятия решений. Этот многофакторный конструкт очень напоминает концептуальное представление о мотивации в системе позитивной валентности в рамках проекта исследовательских критериев доменов (RDoC), и в последние десятилетия стал объектом нескольких экспериментальных моделей, которые будут кратко рассмотрены далее.

Получила большое внимание гипотеза о том, что нарушения в процессе подкрепления отрицательно сказываются на мотивационных аспектах в рамках негативных симптомов шизофрении. Было выяснено, что многие люди с шизофренией испытывают удовольствие также, как и здоровые, когда участвуют в приятной деятельности во время повседневной жизни или при контакте с приятным стимулом; однако они реже участвуют в поведении, направленном на получение наслаждения и удовольствия, из-за их неспособности предвидеть будущее вознаграждение. Исследования предвосхищения вознаграждения при шизофрении фокусировались, главным образом, на нейробиологических основах этого процесса и систематически сообщали о нарушениях механизмов прогнозирования вознаграждения, опосредованных ядрами полосатого тела.

Способность предсказывать вознаграждение требует процесса обучения. В связи с этим, несколько исследований сосредоточились на изучении процессов обучения методом вознаграждения при шизофрении и сообщили о трудностях в случаях, когда требуется быстрое обучение сигналам о вознаграждении и происходят изменения в результатах и обратных связях (например, за ранее вознаграждаемый ответ последовало наказание), в то время как различий не наблюдается, когда люди учатся путем многократного повторения (обычное/процедурное обучение).

Также была рассмотрена возможность того, что дефицит мотивации включает возможность «представлять информацию о ценности», т.е. сопоставлять гедонические свойства стимула с индивидуальным внутреннем состоянием (например, еда является более ценной для голодного человека), с задержкой между стимулом и вознаграждением, а также с необходимостью изменить ответ при непредвиденных обстоятельствах (ранее вознаграждаемый стимул, который становится ассоциированным с наказанием). Есть свидетельства, что вентромедиальная префронтальная кора участвует в представлении о целевой значимости.

Другой подход к пониманию взаимосвязи между предвосхищением вознаграждения и абулией оценивает количество усилий, которое человек готов приложить за определенное вознаграждение. В последнее время внимание было сосредоточено на экспериментальных парадигмах, которые измеряют когнитивные, перцептивные и физические усилия. Первоначальные результаты исследований, посвященных изучению психометрических характеристик различных показателей, представляются многообещающими. Задачи требуют постепенно возрастающих усилий, познавательных или физических для того, чтобы получить материальное вознаграждение; уровень усилий увеличивается от попытки к попытке для нахождения «контрольной точки» человека, т.е. точки, в которой испытуемый больше не готов прикладывать усилий для получения предлагаемой награды. Люди с шизофренией, как правило, имеют значения контрольной точки более низкие или равные показателям группы сравнения, а минимальное значение контрольной точки существенно ассоциируется с большей выраженностью дефицита мотивации. Областями мозга, которые могут быть вовлечены в вычисление ожидаемой цены усилий являются дорсомедиальная префронтальная кора и кора островка.

Гипотеза, что дефицит исполнительных функций способствует трудностям во включении в целенаправленную деятельность, также была поддержана результатами некоторых исследований. Однако, были получены противоречивые результаты, а выявить причины расхождений поможет более точная оценка обоих областей.

Несмотря на интерес и прогресс, вызванные описанными экспериментальными моделями, ясно, что взаимодействие нейронных систем, участвующих в мотивации является сложным процессом, и мы, вероятно, только начинаем постигать эту сложность. Помимо нейронного уровня, также уровень психопатологии нуждается в дальнейшем уточнении; в частности, процесс оценки должен включать различные инструменты и источники информации, и должны быть особо выделены возможные расхождения. Кроме того, следует рассмотреть возможность, что персонализированное вознаграждение (например, делая денежное вознаграждение пропорциональным доходу субъекта) может иметь влияние на различия в группах пациент – контроль, также следует тщательно рассмотреть и, по возможности, исключить источники вторичной абулии.

Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации.

Скачать полный выпуск номера на русском языке, из которого взята данная статья, можно по ссылке

Источник: Stephen R. Marder, Silvana Galderisi. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2021 Feb; 16(1): 14–24.

Перевод: Пикиреня Л.Ю., Пикиреня В.И., Шуненков Д.А.

Редактура: к.м.н. Федотов И.А.

Почему возникает абулия?

Основные причины

К главным причинам безволия можно отнести такие тяжёлые состояния, как травмы головы, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции (менингит, энцефалит). Неврологические заболевания (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона) также могут стать причиной абулии, т.к. диффузно поражается весь головной мозг.

В психиатрии этиологических факторов множество: шизофрения, депрессия, деменция, глубокая умственная отсталость, невротические расстройства. По большей части важна и наследственность психических расстройств.

Изменения, происходящие в организме

К возникновению абулии может привести снижение кровоснабжения головного мозга, а также морфологическое повреждение таких структур, как лобные доли, мозолистое тело, базальные ганглии и передняя поясная кора. Эти структуры отвечают за выполнение целенаправленного действия.

Ранее (до 1961 г.) при лечении шизофрении в психиатрических лечебницах широко использовался хирургический метод лечения этого недуга, а именно, лоботомия. Острым лезвием разрушались как раз эти зоны (лобные доли и перешеек между ними). В настоящий момент этот метод не применяется в виду его не гуманности. В фантастическом фильме «Запрещённый приём» речь заходит именно об этой вехе в истории. Фантазии главной героини тесно переплетаются с реальными событиями, происходящими в психиатрической клинике.

Этиология и патогенез

Чаще всего абулии подвержены люди с некрепкой психикой, склонные к соматоформным расстройствам — состояниям, при которых наблюдаются различные жалобы без существующей причины или заболевания.

Абулический синдром нередко развивается на фоне нарушения кровообращения головного мозга, особенно его фронтальной части правого полушария. В большинстве своем это происходит в результате травмы данной области или наличия серьезной болезни, из-за чего возникает бездеятельность и инертность.

Патогенез заключается в снижении дофаминергической нейропередачи лобных долей мозга, отвечающих за направленные действия организма, инициативу, выполнение различных функций и преодоление трудностей.

Главная опасность абулии — уничтожение человека как личности. Это определяется исчезновением мотивации и желания достижения поставленных целей.

Особую угрозу несет абулия, развивающаяся в детском возрасте, и ее наследственная форма, возникающая с рождения. Она проявляется спокойствием, слабоволием, ленью, апатией и расценивается родителями как черта характера ребенка. В этом случае не происходит своевременного выявления болезни и ее лечения.

Провоцирующие факторы

Существует множество причин возникновения абулии. Они могут быть наследственными или развиваться на фоне неправильного образа жизни. Все они делятся на психологические и физиологические:

Абулия часто выступает одним из признаков апатии, при этом ее можно спутать со слабоволием.

Какие симптомы позволяют заподозрить абулию у человека

Сложно выявить абулию на самых ранних этапах её развития. Скорость психопатологического процесса зависит от заболевания, вызвавшего абулию.

Нужно бить тревогу, если вы обращаете внимание на то, что человек:

• стал менее эмоционален;
• с трудом подбирает слова, долго отвечает на заданный вопрос;
• перестал жестикулировать и стал скованным;
• с трудом начинает новое дело и/или не доводит его до конца;
• стал замкнутым, перестал общаться с друзьями и родными;
• утратил прежние увлечения;
• пренебрегает личной гигиеной (не моется, не расчёсывается, не бреется, не стирает одежду и т.д.).

Необходимо обратиться к специалисту для исключения абулического синдрома в рамках основного психоневрологического заболевания.

Диагностика состояния

Выявить наличие гипобулии и абулии может только грамотный сертифицированный специалист – врач-психиатр. Врач подробно беседует с пациентом и его родственниками, знакомится с медицинской документацией, клиническими исследованиями. Важно отличать патологию воли от простой лени, лечение которой проводится путём трудотерапии и повышения мотивации.

Для многих людей состояние с абулией крайне трудно для понимания. Как это, что молодой и внешне крепкий и здоровый молодой человек не может ничего делать, выходить из дома? К сожалению, это и является особенностью многих состояний с абулией. Неспособность к целенаправленной деятельности и слабоволие приводит к настоящей стигматизации и инвалидизации в конечном итоге.

Абулия является обязательным симптомом шизофрении, однако проявляться абулия может не сразу, а по мере нарастания дефекта личности (от года до десятилетий). Так называемые негативные симптомы при шизофрении приводят к нарушению социальной, трудовой адаптации пациентов, они перестают следить за собой, замыкаются и с трудом выходят из дома.

Дифференцировать с другими заболеваниями помогут такие клинические обследования, как МРТ и КТ. С помощью них врач сможет увидеть очаги поражения головного мозга при том или ином патологическом состоянии.

Симптоматика

Основными признаками заболевания являются:

1. Заторможенность во всех сферах деятельности — разговоре, мышлении, движениях.
2. Социальная изоляция и трудности налаживания контактов с людьми.
3. Пренебрежение правилами гигиены, неряшливость.
4. Затруднение принятия решений.
5. Двигательная и речевая пассивность.
6. Потеря интереса к общению с другими людьми и любимым занятиям.
7. Спонтанность действий.
8. Нарушение координации движений и их скованность.
9. Безразличие ко всему окружающему.
10. Отсутствие переживаний и эмоций.
11. Пессимизм.
12. Необоснованная усталость.
13. Снижение аппетита.
14. Нарушение сна, бессонница.
15. Ухудшение памяти.
16. Отсутствие мимики.
17. Невозможность самостоятельного принятия решений.

В психологии абулия четко дифференцирована от слабоволия. Различие в том, что абулия — это патологический дефект личности, а не черта характера, которой является слабоволие.

Подходы к терапии абулии

Лечение абулии, как отдельного симптома заболевания, не проводится. Важно проводить лечение комплексно и индивидуально. Всегда учитывается возраст пациента, его соматическое состояние, длительность течения психического расстройства и его характер. Обычно сочетаются медикаментозные методы терапии с психотерапией. Нужно понимать, что лечение должно проводиться длительно и непрерывно, только под контролем лечащего врача.

Лекарственное воздействие

Абулия при шизофрении лечится с помощью нейролептиков. Существует группа атипичных антипсихотиков, которая появилась сравнительно недавно. Эти препараты способны предотвратить развитие негативной симптоматики при шизофрении, сохранить социальный и трудовой статусы, повысить реабилитационный потенциал пациента.

Как правило, у нейролептиков этой группы высока эффективность и минимальны побочные эффекты. К данной группе можно отнести такие препараты, как Оланзапин, Кветиапин, Рисперидон, Инвега, Клопиксол, Алимемазин. Подбор дозировки осуществляет врач на основании клинической картины заболевания.

Депрессивные расстройства также могут сопровождаться развитием абулии, особенно в тяжёлых случаях. Эти состояния трудно поддаются терапии, лечение антидепрессантами должно проводиться длительно – от 6 месяцев. Предпочтение отдаётся группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): Сертралин, Пароксетин, Эсциталопрам и т.д.

Психотерапия

Любой вариант и метод психотерапии применяется лишь после необходимой коррекции состояния медикаментозными средствами. Если речь идёт о простой лени, вопрос ставится только в повышении мотивации для достижения желаемых целей, научении планирования работы и своего досуга, принятии на себя всей ответственности за невыполнение задач. Самодисциплина и трудотерапия, прежде всего над собой, приносят свои положительные плоды.

При абулии, вызванной психическим расстройством, методика работы подбирается психотерапевтом индивидуально. Для этой цели хорошо подходят когнитивно -поведенческая, семейная и групповая терапии. Людям в подавленном состоянии очень важно ощущать поддержку и понимание других людей.

В семье необходимо сформировать правильное отношение всех её членов к такому варианту психического расстройства, создать благоприятную и спокойную обстановку для больного. Психотерапия, как правило, проводится в течение года курсами в 10-15 сеансов.

Лечение

Для избавления от абулии необходимо лечить главное заболевание. Лечение проводится комплексно, включая применение лекарственных средств и психологическую поддержку.

В зависимости от основной патологии назначается соответствующая терапия:

Дополнительно рекомендуется:

• физиотерапия — способствует повышению работоспособности нервной системы;
• фототерапия;
• лечебные ванны;
• плавание.

Психологическая помощь:

1. Обретение хобби или интересного занятия. Оно направлено на преодоления барьера потери интереса.
2. Привлечение к общественной деятельности помогает избавить пациента от чувства ненужности.
3. Преодоление жалости. Нередко больные вынашивают в себе это чувство, сочувствие и сострадание только ухудшает их состояние.

Прогноз состояния, возможные осложнения

Прогноз формируется исключительно исходя из нозологии психического или неврологического расстройства. При шизофрении, к примеру, абулия может сформироваться и остаться стойким и постоянным симптомом уже через год после начала болезни. Поэтому так важно вовремя начать лечить шизофрению адекватными дозировками антипсихотиков, чтобы не допустить распад и регресс личности.

Абулия при депрессии может осложниться в тяжёлых случаях кататонией и акинетическими нарушениями в виде скованности и мутизма. Человек может обездвижено лежать долгое время и отказываться от еды и питья. Это может нарушить водно-электролитный баланс сред организма и привести к летальному исходу из-за тромбозов или остановки сердца.

Нарушения интеллекта в виде его недоразвития при умственной отсталости или распада при деменции и болезни Пика часто сопровождаются нарушениями волевой сферы. Таким пациентам трудно ухаживать за собой, они чувствуют свою беспомощность и никчёмность, требуют контроля со стороны родственников. Больные становятся тяжким грузом на плечах родных.

Важно своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении самых первых признаков нарушения памяти, затруднениях в быту. Правильно назначенное лечение поможет продлить годы активной старости и замедлить процессы деградации личности.

В тяжёлых случаях абулия в рамках психического заболевания приводит к нарушению трудовой и социальной адаптации. Человек теряет работу, прежний круг общения, перестаёт следить за собой, замыкается, перестаёт выходить из дома. Такое положение дел может привести к инвалидности.

Профилактика

При выявлении симптомов, похожих на клинику абулии, которые присутствуют в течение как минимум 2 недель, нужно незамедлительно обратиться в психоневрологический диспансер по месту жительства. Грамотные специалисты, врачи-психиатры, помогут разобраться в ситуации и беспокоящей симптоматике, назначат лечение при необходимости.

Профилактическими мерами абулии можно считать:

• организацию правильного режима сна и бодрствования, работы и отдыха;
• планирование задач, постановку достижимых и реальных целей;
• своевременное наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний;
• создание стойких интересов и увлечений, посещение кружков и секций.

Диагностика

До сих пор ведутся споры по поводу, того является ли абулия отдельным заболевание. В настоящее время она значится следствием психологической или неврологической патологии.

Методы определения дефекта:

1. Сбор анамнеза и опрос психологом или психиатром.
2. Тестирование.
3. Наблюдение за пациентом в течение нескольких дней, позволяющее определить основные симптомы.
4. Дифференциальная диагностика, помогающая отличить абулию от слабоволия, лени и апатии.
5. Лабораторное исследование крови.
6. Инструментальная диагностика головного мозга, определяющая наличие поражения органа:

• МРТ (магнитно-резонансная томография ).
• УЗИ (ультразвуковое исследование).
• ЭЭГ (электроэнцефалография).
• КТ (компьютерная томография).