Детская шизофрения: как вовремя распознать проблему?

Шизофрения у подростков часто проявляется неожиданно и достаточно бурно, как правило, с яркими проявлениями. Однако, в некоторых случаях она может начинаться незаметно для родителей, которые не редко считают начало заболевания проявлением пубертатного состояния. И это вполне понятно потому, что пубертатные проявления и проявления шизофрении весьма схожи.

Необходимо отметить, что терапия шизофрении у подростков тем эффективнее, чем ранее она начата. В этом возрасте весьма опасно затягивать с лечением. Это связано с тем, что шизофрения у подростков опасна тем, что быстрее наступает фаза деградации. Связано это с дополнительной нагрузкой не устойчивого гормонального фона.

Шизофренией можно заболеть человеку любого возраста, в том числе и подросткового. Около 30% больных впервые обнаруживают симптомы данного заболевания в возрасте от 10 до 20 лет. Шизофрения у подростков в 4 раза выше, чем в более зрелом возрасте.

Шизофрения у подростков — признаки

Подростковая шизофрения – это процесс, связанный с формированием у подростка патологического психического и эмоционального состояния в восприятии окружающей действительности. На первый план, в начале развития шизофрении у подростков, выходят признаки психопатии: непослушание, агрессивность, отказ посещать школу, сексуальные девиации.

Главным признаком шизофрении в подростковом возрасте является нагнетание отрицательной эмоции практически мгновенно, возникновение нарушений в мышлении, выраженный аутизм, снижение общей активности. Подростковая и взрослая шизофрения существенно различаются. В данной возрастной категории дебют шизофрении редко проявляется в виде галлюцинаций и бреда.

Шизофрения у подростков

• параноидная – проявляется бредом в виде неправильного толкования событий и собственных переживаний, часты дисморфомании (обнаружение дефекта внешности, которого на самом деле нет);
• простая – может начинаться с трудного характера и вспышек агрессии с последующим резким снижение активности и бедности интересов;
• резидуальная – на фоне отсутствия острых проявлений шизофрении, остается заторможенность, низкая социальная активность, равнодушие к своему внешнему виду;
• гебефреническая – проявляется элементами детского поведения: гримасничаньем, манерностью, крайним проявлением аутизма;
• кататоническая – в настоящее время встречается достаточно редко, отмечается ступор или непродуктивная двигательная активность, негативизм, замирание в необычных позах.

По типу течения, шизофрения делится на непрерывно текущую и приступообразную.

При изучении шизофрении сравнительно-возрастной подход остается одним из наиболее продуктивных [1—3]. Он позволяет более глубоко проникнуть в существо проявлений шизофрении во всем их клиническом многообразии, определить условия манифестации заболевания и звенья его патогенеза.

Глубокие изменения, которые в критические возрастные периоды происходят в реактивности организма, в его нейробиологических и иммунологических системах, оказывают патогенетическое и патопластическое влияние на клиническую картину, течение и исход всех психических заболеваний. Это положение, носящее общебиологический характер, является особенно существенным при решении вопросов об особенностях психопатологии, клиники и течения шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте (16—25 лет). Как отмечали многие исследователи [3—5], психологические и биологические особенности данного возрастного периода существенно видоизменяют клиническую картину манифестирующей шизофрении, оказывая патопластическое и патогенетическое воздействие, что проявляется в форме специфических психопатологических особенностей. Обнаруживаясь именно в юношеском возрасте, они нивелируются по мере взросления. Наиболее очевидным поводом для сохранения такого фокуса научных исследований служат эпидемиологические данные разных лет, которые неизменно доказывают, что пик манифестации эндогенных психозов шизофренического спектра приходится на период юности [6—8].

Согласно эпидемиологическим данным [9], среди основных форм юношеской шизофрении приступообразные формы составляют более половины — 57,1% (из них рекуррентная — 12,7%), непрерывнотекущие — 42,9%. При этом возрастной патоморфоз шизофрении проявляется при всех ее формах.

Патопластическое влияние юношеского возрастного фактора в клинике приступообразной шизофрении находит свое отражение в первую очередь в клинической картине манифестных приступов, которые в современной литературе обозначаются как «первый психотический эпизод» (first psychotic episode). Эта категория включает в себя манифестные приступы шизофрении и шизоаффективного психоза.

При изучении первых приступов в юношеском возрасте [10—16] выявлены психопатологические особенности, обусловленные патопластическим и патогенетическим влияниями пубертатного этапа созревания: полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность аффективных расстройств различной степени выраженности, которым свойственна отчетливая возрастная атипичность проявлений; частота кататонических расстройств, имеющих широкий диапазон проявлений от симптомов «малой кататонии» до генерализованных форм, сопровождающихся, как правило, выраженными соматовегетативными расстройствами; преобладание острого чувственного бреда при редкости приступов с систематизированным интерпретативным бредом; наличие «пубертатных черт» в картине продуктивной симптоматики, которые проявляются как в тематике бредовых и галлюцинаторных расстройств, так и в частоте возникновения бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; преобладание идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского—Клерамбо в сравнении с сенсорными и кинестетическими; доминирование аутохтонных механизмов возникновения приступа над психогенными и соматогенными; затяжной характер всего приступа, а также этапа становления ремиссии; высокая частота появления суицидальных тенденций после перенесенного первого психотического приступа; значительная представленность в картине приступов когнитивных расстройств.

В работах по изучению первых психотических приступов в последнее десятилетие был установлен новый стандарт исследования больных с применением параклинических методов, включая нейрофизиологические, нейровизуализационные, иммунологические, генетические, а также пcихологические. Это позволило выявить ряд новых биолого-психопатологических корреляций.

Полиморфизм и незавершенность психопатологической симптоматики в структуре первого психотического приступа в юношеском возрасте находит свое косвенное отражение в значительно большей гетерогенности у больных юношеского возраста изменений морфологического и функционального состояния головного мозга [17] в сравнении с соответствующими показателями у старших по возрасту больных и при большей длительности заболевания. В целом, диапазон аномалий у них оказался сходным с нарушениями, характерными для пациентов зрелого возраста. В обеих возрастных группах больных наблюдаются нарушения нейрофизиологических процессов обработки информации [18, 19], редукция серого вещества и патология проводящих путей в различных областях головного мозга [20]. При этом было показано, что раннее начало заболевания характеризуется большей редукцией серого вещества в лобных, височных и теменных отделах [21]. В отдельных работах указывается на качественные различия — у больных подростково-юношеского возраста нарушения микроструктуры мозолистого тела наблюдаются преимущественно в передних его отделах, в то время как у больных старшего возраста — в каудальных областях [22]. При изучении нейрокогнитивного симптомокомплекса у больных с первым психотическим эпизодом в юношеском возрасте было установлено, что каждый из синдромальных типов приступов имеет свои особенности [23]. Нейропсихологические и нейрофизиологические данные [23, 24] позволили установить как общие для всех синдромальных типов первых приступов признаки поражения мозговых структур, так и их определенные различия: у больных с кататоническим типом приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе — префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом — теменно-затылочные. При исследовании врожденного и приобретенного иммунитета на момент манифестации первого приступа выявлено [25, 26], что в юношеском возрасте, в отличие от более позднего возраста, манифестация эндогенного психоза сопровождается активизацией врожденного иммунитета, уровень которого не связан с психопатологической структурой приступа. Результаты патопсихологического обследования больных юношеской шизофренией после редукции психотической симптоматики показали доминирование полезависимого стиля познавательной деятельности, преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее [27], что является отражением патопластического влияния возрастного фактора.

Катамнестические исследования показали, что течение юношеской приступообразной шизофрении характеризуется выраженной тенденцией к развитию повторных приступов при сохранении в их синдромальной структуре психопатологических особенностей первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования приходится на первые десять лет катамнеза [10, 13—15, 28]. При обобщенной интегративной оценке исхода заболевания [28] на момент катамнеза «благоприятный» исход («выздоровление/восстановление» — recovery по E. Lauronen [29]) встречался у 18,7% изученных больных. «Относительно благоприятный» исход («неполное выздоровление» — partial recovery [29]), отмеченный у 33,8% больных, характеризовался сохранением фаз/приступов типа «клише» или с постепенным упрощением их психопатологической структуры и ремиссиями высокого качества, с незначительной выраженностью негативных расстройств и высоким или прежним уровнем социально-трудовой адаптации. Для «относительно неблагоприятного» исхода (moderate outcome [29]), отмеченного в 30,2% наблюдений, было характерно прогредиентное течение или течение по типу «клише», но с более отчетливыми негативными изменениями, со снижением уровня социально-трудовой адаптации или утратой трудоспособности. «Неблагоприятный» исход (poor outcome [29]), характеризующийся прогрессирующим усложнением картины приступов или переходом заболевания в хроническое течение с наличием отчетливых негативных изменений, социальной дезадаптацией и утратой трудоспособности, наблюдался у 17,2% больных.

Особое место среди всех форм юношеской шизофрении занимает шизофрения, протекающая в виде затяжного атипичного пубертатного приступа, которая составляет 12,5% случаев шизофрении в юношеском возрасте [30—37]. Клиническая картина в этих случаях определяется специфическими сверхценно-бредовыми психопатологическими синдромами, демонстрирующими отчетливую динамику от утрированных пубертатных кризовых проявлений до патологически видоизмененных, — вплоть до психотического уровня, являющимися отражением особого, сопряженного с процессом созревания патогенетического механизма развития эндогенной симптоматики.

Среди атипичных пубертатных приступов можно выделить экспансивные и сенситивные. К первой группе относятся гебоидный синдром и синдром «метафизической интоксикации», ко второй — психастеноподобный, дисморфофобический, «юношеской астенической несостоятельности», а также с особыми сенситивными идеями отношения.

Гебоидный приступ

характеризуется патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и развязыванием влечений, приводящих к противоречащим общепринятым нормам поступкам и выраженной дезадаптации в обществе. От пубертатного криза приступ отличают гротескно-вычурное, карикатурное поведение, бессмысленная оппозиция, доходящая до тотального негативизма, нивелировка аффективных проявлений, «утрата духовного резонанса», реагирование по типу «дерево—стекло», особая циничность, грубость, брутальность реакций, аутохтонная смена настроения, биполярный характер аффективных реакций, отсутствие связи с психогенией или внешними влияниями, высокий удельный вес процессуальных расстройств мышления.

Приступ с явлениями «метафизической интоксикации»

характеризуется доминированием в психической жизни больного абстрактных размышлений о смысле своего и человеческого существования, о смерти и правомочности самоубийства. Кризис идентичности и экзистенциальный поиск, которые являются одной из составных частей пубертатного кризового периода, в этом случае реализуются в форме аффективно заряженной односторонней интеллектуальной деятельности, приводящей к различным формам социальной и трудовой дезадаптации. Для таких больных свойственны низкая продуктивность, отсутствие связи между их преморбидными личностными особенностями и характером новых «увлечений». Нередко эти признаки сочетаются с процессуальной симптоматикой (когнитивные и обсессивно-фобические расстройства, сенестопатии, явления деперсонализации и аутизации, отдельные гипногогические галлюцинации и галлюцинации воображения).

Приступ

с
дисморфофобическими
расстройствами характеризуется болезненным утрированием идей своего физического и (или) психического несовершенства до уровня сверхценной, а иногда и бредовой дисморфофобии. В клинической картине обращает на себя внимание частота возникновения аутохтонных биполярных атипичных аффективных расстройств, расстройств мышления процессуального типа. Также в большинстве случаев выявляются эмоциональное обеднение, ригидность.

Приступ с психастеноподобными расстройствами

характеризуется появлением несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренной рефлексией, чувством измененности своей личности и отстранения от реальности («потеря чувства реального»). Такие расстройства находятся в диссонансе с преморбидной личностью.

При развитии психастеноподобного типа
приступов
характерно появление коморбидной симптоматики (деперсонализация, навязчивости и т. д.), присоединение к психастеническим расстройствам нарушений из круга психических автоматизмов и идей отношений, нарушения мышления процессуального типа, возникновение биполярных аффективных расстройств.

Приступы с юношеским сенситивным бредом отношения

характеризуются доминированием бредовой убежденности в собственной моральной неполноценности, «бредом морального уродства», «нечистой совести», с формированием специфического «сенситивного бреда мастурбантов», который в последние годы дополнился сходными по механизму возникновения идеями отношения по поводу собственной гомосексуальности. Клиническая картина приступов дополняется выраженными депрессивными расстройствами.

Приступы с «юношеской астенической несостоятельностью»

характеризуются доминированием в клинической картине особых когнитивных расстройств в виде замедления и искажения мыслительных процессов, ощущения измененности своей интеллектуальной деятельности, процессуальными расстройствами мышления в виде «наплывов», «обрывов», «отключений», «параллельности» мыслей, хаотичностью их течения, вплоть до неспособности к речевому контакту. На этом фоне у больных возникают затруднения в усвоении учебного материала, несостоятельность в учебе, снижается общий уровень их активности и продуктивности. Для клинической картины такого приступа характерно наличие атипичной депрессивной симптоматики и незначительно выраженные другие позитивные расстройства (сенестоипохондрические, дисморфофобические, идеи отношения и др.).

Для всех перечисленных вариантов атипичных пубертатных приступов, развивающихся в рамках юношеской малопрогредиентной шизофрении, характерно достаточно затяжное, но в то же время относительно благоприятное течение. Манифестное состояние полностью ограничивается этапами юношеского периода, по завершении которого наступает стойкая ремиссия с признаками незначительных постпроцессуальных изменений личности, таких как психический ювенилизм, углубление шизоидного склада личности, некоторая эмоциональная нивелировка, ригидность. При этом в большинстве случаев больные достигают полной социально-трудовой адаптации и профессиональных успехов.

В проведенных ранее исследованиях [30] перечисленные приступы квалифицировались в рамках малопрогредиентной шизофрении, что нашло свое отражение в отечественной классификации [31]. Однако в современных международных систематиках МКБ-10 и DSM-5 такие состояния рассматриваются и вне диагностических критериев шизофрении. Одна их часть может квалифицироваться в рамках шизотипического расстройства, другая — аффективного расстройства.

Только для обсуждаемого в настоящей статье возрастного периода характерна особая юношеская злокачественная форма шизофрении, характеризующаяся высокой прогредиентностью с быстрым нарастанием негативных расстройств и формированием тяжелых форм дефектных состояний [30, 38, 39]. Этот вариант течения, встречающийся не более чем у 5—6% больных шизофренией, представлен четырьмя основными формами: простой, гебефренической, кататонической и параноидной. Ее психопатологические проявления и их динамика также определяются юношескими возрастными особенностями. Так, в структуре инициального этапа выявлено наличие двух фаз — негативной и продуктивной [4]. Негативная фаза представлена преимущественно снижением активности в когнитивной, двигательной и эмоциональной сферах. Симптоматика продуктивной фазы (обсессивно-фобические, психастенические, сверхценные и другие расстройства) появляется в одних случаях вскоре, в других случаях спустя относительно большой промежуток времени. Для течения инициального этапа выявлена следующая закономерность: чем более длительны и выражены расстройства первой фазы, тем короче и менее выражены расстройства второй фазы. В случаях доминирования негативных расстройств («симплекс-синдром») быстрее наступает переход к этапу галлюцинаторно-бредовых или кататонно-гебефренных проявлений. При юношеской параноидной шизофрении сравнительно редко можно наблюдать типичную последовательность смены синдромов. На начальном этапе болезни вместо паранойяльных расстройств в клинической картине доминируют неврозоподобные и психопатоподобные. При этом чем значительнее негативные расстройства, тем меньше выраженность специфических возрастных синдромов.

Необходимо отметить, что также преимущественно в юношеском возрасте отмечается особая, фебрильная форма шизофрении [40], которая представляет собой приступы онейроидной кататонии, характеризующиеся подъемом температуры и рядом соматических расстройств, что, видимо, является отражением патогенетического влияния юношеского возрастного фактора.

При юношеской шизофрении описана особая форма негативных расстройств, представленная чертами психического инфантилизма (ювенилизма), которая проявляется в общем облике больных, характере их эмоциональных реакций, поступках, оценке окружающего [4, 10, 31, 41]. Выраженность ювенилизма зависит от степени прогредиентности процесса и может носить парциальный или тотальный характер. Кроме того, при юношеской шизофрении в ряде случаев имеет место нарушение физического и полового развития, которое не всегда сопровождается задержкой психического созревания.

Обобщая приведенные в настоящей публикации данные об особенностях психопатологии и клиники различных форм юношеской шизофрении, можно сформулировать две основные закономерности ее течения. С одной стороны — это тенденция к более тяжелому течению, характеризующемуся высокой прогредиентностью с неблагоприятным исходом, что особо ярко проявляется при юношеской злокачественной шизофрении. С другой — это существование благоприятных вариантов течения с исходом, соответствующим современным критериям «выздоровления», как при малопрогредиентных, так и при приступообразно-прогредиентных и рекуррентных формах, что связанно с высокими компенсаторными резервами головного мозга на этом важнейшем онтогенетическом этапе развития.

На сегодняшний день одной из наиболее актуальных проблем клинической психиатрии юношеского возраста является определение симптомов так называемой продромальной фазы (инициального этапа) шизофрении с выявлением критериев «ультравысокого» риска развития психоза [42—44]. Исследователи ставят своей целью сокращение периода «нелеченого психоза» и рассматривают возможности «первичной профилактики шизофрении», под которой подразумевается остановка эндогенного процесса до появления симптоматики, соответствующей формализованным диагностическим критериям шизофрении в соответствии с МКБ-10 и DSM-5.

В специальном мультидисциплинарном исследовании [45] особенностей инициального этапа у больных с юношеской приступообразной шизофренией были установлены его значительная продолжительность, высокая гетерогенность, амальгамированность его психопатологической симптоматики с проявлениями пубертатного криза. Имело место снижение уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания с нарастанием удельного веса сверхценных расстройств специфического юношеского содержания. Причем во многих случаях отмечался определенный стереотип смены тематики доминирующих идеаторных построений: идеи дисморфофобического содержания нередко сменялись ипохондрическими, которые со временем несколько теряли актуальность, уступая место абстрактным размышлениям метафизического плана. Сверхценные расстройства достаточно легко трансформировались в бредовые феномены, при этом отмечалась частота возникновения явлений деперсонализации — от «физиологических», связанных с постепенным осознанием происходящих в организме изменений, до симптомов психопатологического уровня, во многом утяжеляющих тяжесть описанных расстройств инициального этапа. Было установлено, что доманифестный статус больного в наибольшей степени коррелирует со степенью выраженности личностных аномалий. При преморбидной аномалии личности на уровне психопатии имела место дезадаптация во всех сферах деятельности больного. Инициальный этап чаще всего характеризовался преобладанием гебоидных расстройств при значительном удельном весе депрессивного аффекта. При псевдопсихопатической аномалии личности доманифестное состояние можно было расценить как шизотипическое расстройство. У этих пациентов дисгармония личности проявлялась наиболее сильно, ранний онтогенез был искаженным, патологические эпизоды встречались наиболее часто среди выделенных групп, не были связаны с воздействиями внешней среды. У больных с аномалиями преморбидного склада личности вышеописанных типов были выявлены корреляции с рядом молекулярно-генетических показателей [46—48], свойственных шизофрении и свидетельствующих о тенденции к неблагоприятному течению эндогенного процесса. Это позволило разработать критерии высокого и ультравысокого риска манифестации в подростково-юношеском возрасте психозов шизофренического спектра. К критериям высокого риска относятся: психопатическая аномалия личности с состояниями декомпенсации при наличии наследственной отягощенности среди родственников первой степени родства, что необходимо рассматривать как показание для молекулярно-генетического обследования. К критериям ультравысокого риска относятся показатели высокого риска в сочетании с некоторыми результатами молекулярно-генетического обследования, что некоторые авторы [43, 49] рассматривают как показание к назначению превентивной нейролептической терапии в малых дозах.

По данным ряда современных исследований, больные юношеской шизофренией (в первую очередь мужчины) являются группой наиболее высокого риска суицидального поведения, при этом основная доля суицидальной смертности приходится на первые 10 лет болезни [50, 51]. Среди наиболее значимых факторов риска для данных больных выделяют осознание болезни с чувством безнадежности в связи с наличием психотической симптоматики и ее потенциальным эффектом на качество жизни и ее разрушительными последствиями [50], а также такие ассоциированные с терапией явления, как наличие выраженных нейролептических побочных эффектов и низкая комплаентность. Существенное влияние оказывают высокий уровень импульсивности, а также негативные жизненные события, среди которых особое значение в юношеском возрасте придают разрыву значимых межличностных отношений [52]. Облегчает реализацию суицидальных тенденций также и злоупотребление психоактивными веществами [50, 53]. Наибольшей предсказательной силой при определении факторов риска суицидального поведения обладают наличие в прошлом серьезных суицидальных попыток и текущее депрессивное состояние [50, 54, 55].

В свете значительных достижений современной психофармакотерапии, в том числе с точки зрения ее доступности и востребованности значительной частью населения, страдающей психическими заболеваниями, особое значение для развития научных знаний приобретает вопрос о патоморфозе эндогенных приступообразных психозов [56, 57]. Эта проблема крайне актуальна и сложна при изучении юношеской популяции больных с манифестными состояниями при шизофрении, особенно с точки зрения прогноза. Сравнительный анализ результатов двух катамнестических исследований [10, 28], проведенных по общему дизайну с 30-летним интервалом в Научном центре психического здоровья, позволил установить более благоприятное течение юношеской шизофрении в настоящее время как отражение общего и терапевтического патоморфоза эндогенных психозов, манифестирующих в молодом возрасте. Дальнейшая разработка этого вопроса должна позволить повысить эффективность решения социально значимых вопросов, в том числе касающихся обучения и трудоспособности больных, на максимально ранних этапах заболевания.

Психологические и биологические особенности юношеского возраста определяют необходимость их учета при проведении терапии заболеваний шизофренического спектра в данном возрастном периоде. Как известно, в юношеском возрасте существуют две противоположные тенденции: с одной стороны, чем моложе пациент, тем легче достигается доверие к врачу [58], а с другой стороны, молодые пациенты (особенно юноши) показывают худшую приверженность к терапии в сравнении с больными зрелого возраста [59, 60]. Выявлена закономерность, что чем моложе пациент, тем более выражены побочные явления на фоне приема психотропной терапии. Это положение подтверждают и другие исследователи [61], подчеркивая его справедливость как в отношении экстрапирамидных эффектов, так и других побочных явлений. Оказались существенными и другие факторы, влияющие на приверженность к терапии в юношеском возрасте — это более частое, чем у больных зрелого возраста, отсутствие критики к своему состоянию и нежелание принимать лекарства, в первую очередь из-за побочных эффектов (особенно из-за синдрома «психического паркинсонизма», проявляющегося в когнитивной сфере, а также из-за нарушений в сексуальной сфере) [62]. В связи с определенной незрелостью сердечно-сосудистой системы у больных юношеского возраста существенно чаще возникают тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотонические реакции, включая коллаптоидные состояния. Имеются данные и в отношении более высокого риска возникновения в юношеском возрасте изменений формулы крови на фоне терапии клозапином [63], а также повышения уровня пролактина на фоне терапии оланзапином, что для больных зрелого возраста не характерно [64].

При терапии заболеваний шизофренического спектра в юношеском возрасте требуется комплексный подход, сочетающий психофармакотерапию со специально адаптированными для молодого контингента психотерапевтическими методиками. В настоящее время сформулированы основные принципы, касающиеся подходов к организации и проведению терапевтических мероприятий у больных юношеской шизофренией [62, 65]: достижение терапевтического альянса; своевременное назначение нейролептической терапии; персонализированный подход к терапии каждого пациента; ориентация на длительную поддерживающую терапию; сочетание психофармакотерапии со специально разработанными для больных юношеского возраста психотерапевтическими методиками и реабилитационными мероприятиями.

При использовании большинства стандартных психосоциальных подходов в работе с больными юношеского возраста возникает необходимость их специальной адаптации [66]. Так, существенным требованием к работе с этим контингентом больных является низкая директивность воздействий, продиктованная влиянием характерных реакций эмансипации (т.е. освобождения от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Рекомендуется преимущественное использование групповых форм работы, учитывающих свойственные юности реакции группирования (высокая значимость роли/места в социальной группе, отношений членов группы), что позволяет использовать особое значение суждений и оценок сверстников в процессе терапии.

В 1970 г. А.В. Снежневский в статье «Прогноз исследования шизофрении» [1] писал: «Клинико-психопатологическое исследование шизофрении прежде всего сосредоточится на изучении видоизменений ее проявления, течения и генеза в зависимости от возраста начала заболевания. Исследование возрастного патоморфоза клиники шизофрении составит новую главу общего учения о психических болезнях». На сегодняшний день, как показал анализ проведенных исследований, эта «новая глава» еще не завершена, что позволяет сформулировать следующие приоритетные направления дальнейшего изучения юношеской шизофрении: 1. Уточнение критериев классификации расстройств шизофренического спектра в юношеском возрасте; 2. Изучение доманифестного этапа юношеской шизофрении с целью выявления в подростковой популяции групп высокого и ультравысокого риска манифестации шизофрении; 3. Исследование особенностей становления и формирования ремиссии на различных этапах течения юношеской приступообразной шизофрении; 4. Изучение отдаленных этапов течения юношеской шизофрении по данным длительного катамнеза (20—25 лет); 5. Разработка тест-системы индивидуального прогноза течения шизофрении на основе комплексного клинико-психопатологического и клинико-биологического подходов, с привлечением молекулярно-генетических, клинико-иммунологических, нейрофизиологических и нейровизуализационных методов; 6. Разработка современных подходов к лечению и реабилитации больных юношеской шизофренией с учетом возрастного фактора; 7. Выявление критериев риска суицидального поведения при шизофрении; 8. Исследование биологического субстрата юношеской шизофрении с использованием клинико-биологических (нейровизуализационных, нейрофизиологических, молекулярно-генетических, клинико-иммунологических и др.) методов.

Новые достижения в нейронауках позволяют обсуждать манифестацию шизофрении в юношеском возрасте как следствие нарушения развития и регенерации нервной системы, отчетливые проявления которой обнаруживаются еще до окончательного созревания мозговых структур [67—69]. Высокой информативностью при изучении отдельных патогенетических аспектов отличаются эксперименты на генетически модифицированных мышах и крысах, которые в «молодом возрасте» оказываются подверженными развитию состояний, близких к психотическим [70, 71]. Все это, несомненно, приближает нас к пониманию механизма развития шизофрении и роли периода взросления.

Сопоставление новых знаний о патогенезе шизофрении с клинической практикой становится основным направлением развития современной психиатрии.

Профилактика

Подросткам, включённым в группу риска по заболеванию шизофрения, нужно объяснять важность отказа от приёма наркотических средств и алкогольных напитков. Подростков необходимо постоянно поддерживать в развитии социальных навыков, препятствовать наступлению социальной изоляции, формировать развитие отношений с людьми в положительном ключе, обучать навыкам гигиены и обслуживанию себя.

Кроме того, необходимо проведение специальной психотерапевтической работы, целью которой является беседы о необходимости вести здоровый образ жизни, следить за своим внешним видом, работа по коррекции патологического поведения подростка и обучение формальным контактам с окружающими. В родительской семье больного подростка важно сохранять стабильно спокойные отношения, без физического и морального насилия, излишней зависимости и бесконтрольного поведения. При наличии девиантного поведения, не бойтесь показать ребенка психиатру. Раннее обнаружение болезни предотвратит злокачественное течение болезни и шизофрения у подростков может быть заблаговременно купирована. Вовремя начатое лечение шизофрении у подростка — один из важнейших факторов успеха и предупреждения деградационных процессов.

Важно научить подростка

• контролировать свое поведение и эмоции;
• выполнять работу самостоятельно;
• строить отношения с окружающими;
• заниматься творчеством и спортом

Шизофрения у подростков — симптомы

Существуют целые симптомо-комплексы, которые нельзя рассматривать отдельно друг от друга, все они, в той или иной степени, применимы и для ряда других заболеваний. Рассматривать их применительно к шизофрении можно, лишь, в совокупности.

• Изменение эмоциональной сферы (больной шизофренией подросток испытывает большие сложности в выражении эмоций, либо реагирует на повседневные жизненные ситуации неадекватно).
• Появление бреда, возможны галлюцинации (больной подросток слышит не существующие в действительности голоса и видит воображаемые предметы).
• Нарушение поведения у подростков выражается в неуправляемости, отсутствию целеустремленности, пассивности, равнодушию к учебе, побегам из дому, ранней алкоголизации и примитивности интересов.

Указанные симптомы не всегда проявляются одновременно, более того, они изменяются и имеют зависимость от стадии заболевания. Начинать лечение шизофрении у подростка необходимо только после проведения полноценной дифферинциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

Шизофрения у подростков требует тщательной диагностики, потому что обычно данный диагноз сопровождает человека всю жизнь. Проявления, характерные для этой болезни, как правило, сопровождают и другие состояния подростка, где имеются нарушения психики. Разобраться во всех проявлениях заболевания и поставить первичный диагноз — шизофрения определённого типа, наделён правом исключительно врач-психиатр. Как, в прочем, назначать терапию и контролировать процесс лечения.

Основным в диагностике шизофрении является скрупулёзный сбор анамнеза, психологическое тестирование на личностные особенности подростка и длительное наблюдение группой врачей в условиях психиатрического стационара. Большое значение доктор придаёт данным о приёме лекарственных и наркотических препаратов, информации о воздействии токсического вещества, о возможности передачи болезни по наследству. Кроме того, для исключения патологии головного мозга принимаются во внимание состояние нервной системы подростка.

СИНДРОМ КАННЕРА

Большой вклад в изучение симптомов ранней детской шизофрении внес Лео Каннер. Психиатр выявил у детей подобной группы такие показательные признаки как:

• безличностные взаимоотношения с родителями;
• однообразные игры со стереотипными движениями;
• игнорирование личных местоимений.

Доктор объединил данные признаки термином ранний детский аутизм. Впоследствии оказалось, что аутизм, выявленный им, является неотъемлемым признаком шизофренического расстройства. Аутизм в рамках шизофрении нередко представлен понятием «синдрома Каннера».

Младенцами такие дети имели нарушения сна, менялась его глубина и качество. Он становился поверхностным, больные трудно засыпали.

Малышам свойственно беспокойство, плаксивость без явной причины. Хотя отдельные детки обладают стабильным эмоциональным фоном. Возможно снижение чувствительности относительно звуковых раздражителей. Порой создается впечатление, что ребенок страдает глухотой.

С возрастом у маленьких больных более четко проявляются признаки расстройства. Им сложно овладевать элементарными навыками самообслуживания: чистить зубы, одеваться, складывать вещи. Речь хоть и формируется своевременно, впоследствии теряет эмоциональный окрас. Дети перестают задавать вопросы и отвечать на них. Многие слова выпадают из обихода. Фразы укорачиваются, порой не завершаются, произносятся скандировано, отрывочно, штамповано. Теряется привычная интонация, приобретая вычурный характер: меняется ударение, манера произношения. Речь детей характеризуется невнятностью, непонятностью, монотонностью, автоматизмом, поэтому не годится для коммуникаций.

Поведение малыша, страдающего синдромом Каннера, может характеризоваться как удовлетворительное, даже с нотками веселья. Отдельные случаи подкрепляются равнодушием относительно окружения. Однако подобный фон настроения сохраняется, когда стабильна ситуация вокруг ребенка. Стоит внести изменения, корректировки в привычный детский уклад жизни – изменить маршрут прогулок, поменять интерьер комнаты, разнообразить пищу, поведение маленького пациента изменяется. Он становится агрессивным, беспокойным, тревожным.

Игровая деятельность детей с виду кажется обычной, однако характеризуется быстрой сменой действий или застреванием на одном определенном, отсутствие сюжета игры. Деток сложно заинтересовать привычными игрушками. Они проявляют интерес к иным вещам: цифрам, предметам обихода, электротехнике. Деятельность сопровождается стереотипностью, однообразием, например, бесцельным счетом любых попадающихся предметов.

Изменяется двигательная активность. Усложняющиеся двигательные формы объединяются с сохраняемыми примитивными движениями: взмахи кистей, перебирание пальцев рук, их сгибание, разгибание. Подобные стереотипии характерны для раннего возрастного периода. Походка становится нескоординированной, резкой, отрывистой. Отсутствует плавность движений. Поражает грациозность одних двигательных актов и нелепость, неловкость других.

Андрюша, 4 года. Младенчество сопровождалось обычным развитием: вовремя начал сидеть, ходить, речевое развитие – с 1 года. Мать отмечала чрезмерное спокойствие, пассивность и сонливость ребенка, слабую реакцию на игрушки. Он не различал посторонних и родных людей, проявляя одинаковую реакцию.

Мальчик страшился других детей, убегал от них, не хотел с ними играть. Попытка привлечь ребенка к игре заканчивалась агрессией, раздражением, беспокойством, криками. Любил ходить на носочках или широко поставленными ногами, прыгать, совершал разнообразные манипуляции руками. Игра сопровождалась перекладыванием игрушек с места на место. На улице игровая деятельность отсутствовала. Встретив собаку, вскрикивал: не бойся, ударяя себя по лицу.

Имея развитую речь, хороший словарный запас, речью не пользуется. Игнорирует вопросы, просьбы. Высказывает отдельные короткие фразы, когда испытывает нужду в чем-либо, чаще жестикулирует. Любит слушать стихи, запоминает прочитанное и страницу, где напечатано стихотворение. Говорит о себе в третьем лице: мальчик идет гулять, мальчик хочет есть.

Подозревая олигофрению, был направлен на прием к врачу. В кабинете бродил или бегал, игнорировал просьбу сесть на стул. На вопросы не отвечал. Предложенные игрушки сбрасывал на пол. Кричал, выкрикивая непонятные слова. Разбил рамку для фотографий, ударив об стол.

Истории подростковой шизофрении

История болезни: Пациент В. 18 лет

В период подросткового возраста можно отметить несносное, досаждающее, конфликтное поведение в отношении родителей и друзей. Сбегал из дома, жил в подвале, употреблял спиртные напитки и наркотические средства. Курит. Были случаи воровства. 9 классов окончил с трудом. Поступил в ПТУ, но не окончил и 1 курса, так как был задержан за хулиганство.

Вернувшись домой, решил пойти работать. Устроился грузчиком в магазин. Там ему понравилась девушка, которой он стал оказывать странное внимание. При виде девушки начинал говорить очень громко, нецензурно выражался, плевал в её сторону, компрометировал и другими способами. В ответ на её возмущение раскидал продукцию по магазину и разбил витрину.

Кроме того, стал выглядеть неопрятно, перестал мыться, много и бессмысленно говорил.

Однажды пригласил милиционера в качестве охраны сопровождать его поход в ресторан. Получив от него отказ, инициировал драку. Работу оставил. Поселился на свалке, радовался и ждал там возлюбленную. За этот период им было совершено несколько краж. В итоге был задержан, при попытке отнять у ребёнка кулёк с конфетами. Во время госпитализации смеялся и вёл себя дурашливо, гримасничал, при разговоре отмечено тематическое соскальзывание. Существует 4 вида прогноза при шизофрении.

Прогноз

1. В общем и целом прогноз болезни.
2. Прогноз социального плана, возможности обучения и дальнейшего трудоустройства.
3. Прогноз эффективности лечения.
4. Прогноз в плане возможности гомицида или суицида.

Шизофрения у подростков — прогноз

• Мужской пол является неблагоприятным фактором, женский пол — более благоприятным.
• Ухудшают прогноз шизофрении сопутствующая органическая патология головного мозга.
• Неблагоприятной является наследственность по заболеванию в анамнезе.
• Наличие шизоидной акцентуации характера так же плохо влияет на прогноз.
• Хорошим признаком будет острое начало заболевания, плохим — не ясное, стёртое начало заболевания.
• Плохо, если преобладает галлюцинаторная составляющая, хорошо — если аффективная.
• Хорошим признаком является отклик на первую терапию.
• Длительные по времени, и частые обострения также ухудшают прогноз.

По статистике, около 20% больных подростков, совершают суицидальные попытки, из них почти 12% погибают.

Наиболее вероятный прогноз развития заболевания в каждом конкретном случае, можно получить на консультации в нашей клинике.