Поведенческая терапия — эффективное избавление от фобий, зависимостей и психических расстройств

У многих сложился стереотип, что цель любого психолога — вскрыть изнанки души, докопаться до сути проблем, выяснить первопричины страданий, уходящих в детство, и работать с ними. На самом деле это далеко не так. Например, одно из направлений — бихевиоризм — изучает в первую очередь поведение. По их мнению, важнее всего рефлексы, приобретённые навыки, реакции на внешние стимулы и мотивация. Вот то, что определяет суть психической организации человека. На основе этой концепции была создана и успешно применяется на практике поведенческая психотерапия.

Что это такое

Поведенческая психотерапия — это одно из самых эффективных и популярных направлений в психологии и психотерапии. Рассматривает некоторые психические заболевания как следствие неправильно сформированных в течение жизни навыков.

Научной базой для неё послужил бихевиоризм, поэтому её альтернативные названия — поведенческо-бихевиоральная или просто бихевиоральная терапия. Считается одним из новейших методов, хотя на самом деле используется уже давно: её черты можно увидеть в сочетательно-рефлекторной терапии Бехтерева, практическом применении условных и безусловных рефлексов Павлова, систематической десенсибилизации М. К. Джонс — всё это активно внедрялось уже в 20-е гг. XX века. Даже сам термин родился в 1911 году (впервые его употребил в своих трудах Торндайк).

Цель поведенческой терапии — устранение неправильных стратегий поведения, привитие пациенту полезных навыков. Обычно лечение строится по отработанной схеме:

Анализ поведения → Выявление неправильно сформированного способа деятельности → Поэтапная коррекция посредством привития нового навыка → Отработка, тренировка → Проверка, насколько успешно он может применяться в реальной жизни

Все настолько привыкли к тому, что корень любого зла (будь то физическая или душевная болезнь) кроется в причинах и без их устранения выздоровление невозможно, что поведенческое направление в психотерапии на первых порах часто подвергалось критике и даже высмеивалось. Однако уже в скором времени его противники и недоброжелатели были повержены, так как при работе с фобиями, пищевыми расстройствами, аутизмом и алкогольной зависимостью этому методу нет равных. Пациенты полностью освобождаются от них. Такими результатами не могут похвастаться другие концепции.

По страницам истории. Несмотря на то, что поведенческая психотерапия оформилась в самостоятельное направление только в 50-е годы XX века, в СССР её методы использовались, начиная с 20-х гг. В советской научной литературе тех времён она упоминалась как «условно-рефлекторная психотерапия».

Что такое реципрокное торможение и замещающий стимул

Большим прорывом в работе Вольпе явилось открытие им принципа, показывающего, что тревога или страх могут быть ослаблены, если одновременно с ними присутствует фактор, противодействующей этой тревоге или страху либо же их тормозящий. Простыми словами, заученная реакция страха или тревоги будет снижена или нивелирована, если в ситуациях, вызывающих их, у человека будет реакция или состояние, несовместимые с этими эмоциями.

Классический пример такого «лечебного» фактора – расслабление, но это может быть и иная эмоция или чувство, к примеру, злость, уверенность в себе или радость. Причем здесь важен момент одновременности – совпадения тормозящего фактора и ситуации по времени или непосредственного предшествия альтернативной реакции самой ситуации. Данный принцип Вольпе назвал реципрокным торможением (reciprocal inhibition).

Сегодня применение этого принципа находит свое отражение в практической психотерапии, как поведенческой, так и иных ее разновидностях. Самым распространенным и широко известным инструментом, позволяющим купировать и изжить страхи, фобии и тревожность, стала релаксация (преимущественно прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону или Джейкобсону) и спокойное, расслабленное внутреннее состояние. Это довольно универсальный метод, подходящий для самых разных страхов, фобий и тревожных расстройств.

Интересно и то, что в современных тренингах и программах по самосовершенствованию и личностным изменениям также можно встретить большое количество практических техник и приемов, в которых человек сначала вводит себя в уверенное, комфортное, ресурсное состояние, а затем просматривает, переигрывает или репетирует сложную, неприятную или конфликтную ситуацию в своем воображении. Здесь также присутствует тормозящий тревогу или страх фактор, который часто именуют ресурсом (например, ощущение силы, уверенности в себе или спокойствия).

Помимо расслабления и релаксации по методике Якобсона, в своей практике Вольпе также применял иные замещающие стимулы, выполнявшие функции реципрокного торможения. Так, для социальных страхов хорошие результаты давали эмоция гнева или даже агрессии и ассертивное поведение. Исходным пунктом являлось положение, что, испытывая злость или агрессию, человек не может одновременно бояться. Действуя из «разгоряченного» состояния и проявляя напористое уверенное поведение, клиенты Вольпе преодолевали свои страхи и тревоги, связанные с какими-то социальными ситуациями. Такой ассертивный тренинг или тренинг самоутверждения (assertiveness training) применялся в психотерапевтической практике Вольпе и давал хорошие результаты. Позднее Вольпе скорректировал идею подобного тренинга, подчеркивая необходимость считаться с этическими соображениями и делать упор на развитие социальной компетентности человека, уважая интересы других участников ситуации.

В случае сексуальных проблем на невротической почве Джозеф Вольпе предлагал использовать в качестве замещающего стимула половое возбуждение. Например, мужчина страдающей от сексуальной дисфункции на психогенной основе вновь привыкал спокойно и уверенно взаимодействовать с женщинами, сменив страх и чувство неполноценности на несовместимые с ними ощущения сексуального возбуждения. Конечно, такой замещающий стимул имеет ограниченное применение, однако, его эффективность в лечении сексуальных нарушений невротического характера была показана на практике.

Вдобавок к релаксации, злости и сексуальному возбуждению Джозефом Вольпе были опробованы и другие замещающие стимулы. Среди действенных метод им упоминаются следующие:

• дыхательные упражнения;
• самоинструкции;
• конкурентное моторное поведение (то есть физические действия, идущие вразрез со страхом или тревогой. Примерами таких действий могут служить улыбка или смех, поза силы или «танец победителя» и т.п.);
• приятные действия и стимулы;
• сладости (для детей);
• шутки и розыгрыши.

Как можно увидеть, Вольпе искал разнообразные подходы к вопросу исцеления своих клиентов от невротических страхов. Важным открытием и поистине прорывом в психотерапии явилось обнаружение механизма реципрокного торможения и ряда состояний или действий, замещающих страх или тревогу. Пожалуй, наиболее универсальным среди них является мышечная релаксация (с помощью методики Якобсона или аутотренинга), благодаря порождаемым ею чувствам спокойствия и расслабленности. Однако же список замещающих стимулов или нейтрализаторов страха велик, и каждый может подобрать наиболее подходящее для себя действие или же использовать совокупность методов для различных ситуаций.

Основные принципы

Принципы, на основе которых работает поведенческая терапия, постоянно пополняются и совершенствуются.

Паттерны — главная роль в заболевании

Это те самые навыки, шаблоны поведения, которые формируются на протяжении жизни человека. Именно они являются истоком и сутью психического расстройства, играют решающую роль в его развитии и даже вызывают реакции со стороны эндокринной и вегетативной систем.

Методы лечения — только проверенные

В поведенческой психотерапии используются лишь те методы лечения, которые были не раз проверены в лабораторных условиях и приносят только положительный результат. Никаких экспериментов на пациентах.

«Здесь и сейчас»

Как и в гештальт-терапии, в поведенческой не применяется гипноз с целью заглянуть в детство и найти там психотравму, которая становится причиной всех бед в настоящем. Работа направлена на то, что беспокоит человека в данный момент и как с этой проблемой справиться «здесь и сейчас».

Минимальное вторжение

Специалист не копается дотошно в душе, не просит извлечь наружу потаённые мысли и желания, не заглядывает в уголки прошлого. Максимальный комфорт пациента и соблюдение его личных границ — один из основных принципов данного направления.

Всё относительно

Алкоголик для общества — больной, которому требуется длительное и принудительное лечение. Для психотерапевта, работающего в русле поведенческого направления, это такой же человек, как и всё остальные, но у него сформировано неправильное отношение к алкоголю, которое можно откорректировать.

Обратная ситуация. Большинство членов социума живут до конца своих дней с фобиями и не находят нужными от них избавляться (если только они не принимают патологическую форму). Их никто не считает больными. А в поведенческой психотерапии это главные пациенты. Так что здесь подчёркивают относительность таких понятий, как «норма-отклонение» и «здоровье-болезнь».

Психотерапевт — доминант

Приходя на приём к психотерапевту, не нужно пытаться объяснить свои переживания и формулировать проблему. Техника «выговаривания» здесь практически не используется. Главный инструмент — диалог, причём ведущую роль в нём играет именно специалист. Он задаёт вопросы, согласно определённой схеме, а после постановки диагноза даёт задания и упражнения. Так что, если хочется поплакать в жилетку — это точно не сюда.

Использование помощи со стороны

Это нельзя назвать семейной психотерапией, так как не ведётся работа с общими проблемами. Иногда на занятия могут быть приглашены близкие пациенту люди, но лишь с той целью, чтобы помочь ему закрепить (или, наоборот, «открепить») какой-либо навык.

Этапы поведенческой терапии

Бихевиоральная психотерапия, как отдельное направление, было выделено примерно в середине прошлого века. Это учение стремительно набирало популярность, так как позволяло достигать положительных результатов за два или три сеанса психотерапии.

Бихевиоральная терапия построена на идее о том, что некоторые виды расстройств психики связаны с неправильно сформированными поведенческими навыками. К таким нарушениям относятся фобии, поведенческие расстройства и различные зависимости, нарушения сна и приема пищи, трудности речевого развития у детей и другие проблемы, при которых можно выделить конкретный симптом для коррекции.

Лечение проводится в несколько этапов:

1. Анализ поведения. Этот этап наиболее длительный, иногда может продолжаться несколько недель. Психотерапевт всесторонне изучает особенности поведения пациента, чтобы составить наиболее оптимальную схему терапии.

2. Составление плана лечения. После того, как будут выявлены проблемы пациента, можно переходить к их коррекции. В случае, если было найдено несколько проблем, то их решение осуществляется последовательно.

3. Завершается терапия тогда, когда у пациента будут сформированы поведенческие навыки, позволяющие ему справляться с проблемой.

В процессе бихевиоральной терапии психотерапевт выступает в роли учителя, который помогает пациенту приобрести новые поведенческие навыки. При этом огромную роль играет мотивация человека. Пациент должен четко понимать смысл всех приемов и методов, используемых психотерапевтом. Это помогает правильно выполнять все задания и стимулирует на дальнейшие занятия.

Показания

Поведенческая психотерапия берётся за лечение далеко не всех психических расстройств, а только тех, в основе которых лежит явное и стойкое нарушение приобретённых навыков, неправильно отработанных способов действия. Показания для обращения к такому специалисту:

• панические атаки;
• фобии;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• депрессия, дистимия, биполярное аффективное расстройство, циклотимия, маниакальный синдром;
• пищевые расстройства: булимия, анорексия, психогенное переедание, аллотриофагия;
• сексуальные психогенные проблемы на основе психопатий, эндогенных психозов и акцентуаций характера;
• шизофрения;
• асоциальное, девиантное поведение;
• бессонница, ночные кошмары;
• гиперактивность;
• аутизм;
• плохая успеваемость в школе, логопедические проблемы у детей.

Как показывает практика, терапия эффективна в лечении многих физиологических заболеваний: гипертонии, мигрени, бронхиальной астмы, проблем с желудком.

Общая информация

Одна из особенностей когнитивно-поведенческой терапии – разделение и систематизация всех эмоций личности на две обширные группы:

• продуктивные, также именуемые рациональные или функциональные;
• непродуктивные, называемые иррациональные или дисфункциональные.

Группа непродуктивных эмоций включает деструктивные переживания индивидуума, которые, согласно концепции КПТ, являют собой следствие иррациональных (алогичных) убеждений и верований человека – «irrational beliefs». По мнению сторонников когнитивно-поведенческой терапии все непродуктивные эмоции и связанная с ним дисфункциональная модель поведения личности не являются отражением или результатом личного опыта субъекта. Все иррациональные компоненты мышления и сопряженное с ними неконструктивное поведение – следствие неправильной, искаженной трактовки персоной своего реального опыта. По мнению авторов методики, подлинный виновник всех психоэмоциональных расстройств – присутствующая у индивидуума искаженная и деструктивная система убеждений, которая сформировалась вследствие неверных убеждений личности.

На этих идеях базируется фундамент когнитивно-поведенческой терапии, основная концепция которой следующая: эмоции, чувства и модель поведения субъекта обусловлены не самой ситуацией, в коей он пребывает, а тем, как он воспринимает сложившееся положение. Из этих соображений исходит и главенствующая стратегия КПТ – выявить и идентифицировать дисфункциональные переживания и стереотипы, в дальнейшем их заменить рациональными, полезными, реалистическими чувствами, взяв под полный контроль свой ход мыслей.

Изменив личное отношение к какому-то фактору или явлению, заменив жесткую, ригидную, неконструктивную жизненную стратегию гибким мышлением, человек обретет эффективное мировоззрение.

Возникшие функциональные эмоции улучшат психоэмоциональное состояние личности и обеспечат прекрасное самочувствие при любых жизненных обстоятельствах. На этой основе была сформулирована концептуальная модель когнитивно-поведенческой терапии, представленная в простой для понимания формуле АВС, где:

• А (activating event) – некое происходящее в реальности событие, являющееся для субъекта стимулом;
• В (belief) – система личностных убеждений индивидуума, когнитивная конструкция, отражающая процесс восприятия человеком события в виде возникающих мыслей, формируемых представлениях, образуемых убеждениях;
• С (emotional consequences) – итоговые результаты, эмоциональные и поведенческие последствия.

Когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на выявление и последующее преобразование искаженных компонентов мышления, что обеспечивает формирование функциональной стратегии поведения личности.

Противопоказания

Поведенческая психотерапия в ряде случаев противопоказана. Это касается тех пациентов, у которых наблюдается стойкое нарушение сознания, если они не могут понять, что от них требуется. Это влечёт за собой невозможность выполнять упражнения и задания, направленные на лечение.

Абсолютные противопоказания:

• обострившиеся психозы;
• затяжная депрессия в тяжёлой форме;
• глубокая УО.

Относительные противопоказания:

• личностные расстройства — курс лечения будет эффективным лишь в том случае, если психотерапевту удастся наладить доверительный контакт с пациентом;
• лёгкая форма умственной отсталости — лечение возможно, но лишь при подборе несложных заданий и упражнений, с которыми сможет справиться больной.

Каждый конкретный случай обращения к психотерапевту рассматривается индивидуально.

Проблемы, возникающие в ходе терапии

• Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.
• Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
• Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы.

Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

• Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
• Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
• Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
• Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии, помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

• Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;
• Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;
• Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые ещё не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).
• Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.
• Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.
• Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искаженные когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе. Для поведенческой терапии характерны следующие ошибки:

• Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.
• Для неопытных поведенческих терапевтов характерны отступления от предварительно выработанного плана терапии: терапевт может перейти к устранению новой проблемы, не завершив работу с предыдущей проблемой. Все это снижает эффективность терапии и уменьшает мотивацию клиента. По этой причине в поведенческой терапии рекомендуется заранее составлять четкий и реалистический план работы; терапевт должен, насколько возможно, следовать этому плану и не менять его без согласования с клиентом. Если изменение плана все-таки необходимо, не следует импровизировать — терапевт должен, совместно с клиентом, выработать новый план работы.
• Иногда терапевт работает лишь с отдельными симптомами и проблемами, которым соответствуют те или иные техники. При этом не принимается во внимание и не анализируется целостная картина нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может привести к обратному негативному эффекту. По этой причине поведенческий психотерапевт должен обладать углубленными знаниями о клинической картине и психологических механизмах различных синдромов и патологий, и в своей работе он всегда должен стремиться к пониманию того, что стоит за той или иной частной проблемой.

Методы

Имитационное (обсервационное, викарное) научение через наблюдение (по образцу)

Основа: теория социального научения А. Бандуры.

Суть: Пациенту прививается новый навык через процесс подражания другому человеку (психотерапевту, герою фильма или книги).

Пример: Диагноз — айхмофобия. Во время сеансов специалист постепенно приучает человека к мысли, что с ним не случится ничего страшного, если он будет применять в быту иголку, нож, вилку, бритву, гвозди, сам демонстрируя умелое пользование ими.

Основные приёмы: самомоделирование (прокручивание успешных моментов в поведении больного), промптинг (поощрение), фейдинг (уменьшение поощрений по мере закрепления нужной формы поведения).

Ролевой тренинг (ролевая игра)

Основа: имаготерапия, игротерапия.

Суть: Обыгрывание проблемной для пациента ситуации. Причём он может играть самого себя либо его роль может взять на себя психотерапевт, чтобы тот посмотрел, как его поведение выглядит со стороны.

Пример: Диагноз — алкогольная зависимость. Разыгрывается ситуация романтического ужина. Сначала психотерапевт демонстрирует неправильное (истинное) поведение своего клиента, как он напивается и портит свидание. Затем он же показывает успешный исход мероприятия — если воздержаться от алкоголя. В третьем акте участвует уже сам пациент.

Основные приёмы: групповой тренинг, конфронтация, систематическая десенсибилизация.

Биологическая обратная связь (БОС-процедура)

Основа: теории условных рефлексов Сеченова и Павлова, кортико-висцеральных связей Быкова, функциональных систем Анохина, устойчивых патологических состояний Бехтерева.

Суть: К пациенту подключается аппаратура, с помощью которой отслеживается его физическое состояние. Попутно проводится сеанс с выполнением упражнений и заданий. За каждое успешное решение следует «вознаграждение» в виде расслабляющих и приятных ощущений, которые создаются всё той же аппаратурой.

Пример: Диагноз — депрессия. Аппараты фиксируют повышенное давление, учащённое сердцебиение, тяжёлое дыхание, тремор рук и другие реакции со стороны вегетативной системы. Психотерапевт даёт пациенту задание на расслабление и умиротворение, освобождение от тяжёлых, навязчивых мыслей. Как только ему это удаётся, он слышит приятную музыку, видит красивый клип на мониторе компьютера, его угощают чем-то вкусным.

Основной приём: физиологическое зеркало.

Это основные методы лечения, используемые в поведенческой психотерапии. Могут применяться и другие техники:

• аверсивная терапия (отучение от зависимостей);
• систематическая десенсибилизация (уменьшение чувствительности к тому, что вызывает тревогу и фобии);
• имплозивная терапия (реинтеграция подавленных эмоций через погружение в психотравмирующие воспоминания);
• шейпинг (многошаговый процесс, отработка нового навыка посредством положительных и отрицательных подкреплений);
• метод аутоинструкций / тренинг самоинструктирования (использование внутренней речи для регуляции поведения);
• стресс-прививочная терапия / прививка против стресса / тренинг вакцинации от стресса (усвоение приёмов самоконтроля, помогающих справляться с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями);
• прикладной анализ поведения;
• метод «остановки мысли».

Методы лечения выбираются в зависимости от диагноза.

Невроз и невротические страхи

Начнем с определения невроза в этой парадигме.

Во-первых, под неврозом Вольпе понимал усвоенный или выученный страх, то есть, возникший под воздействием какого-то личного опыта и закрепившийся в подобных ситуациях как условный рефлекс. Такой страх и является виновником того, что человек ведет себя неадаптивно и нездорово во многих жизненных ситуациях. В отличие от подобного страха биологический страх помогает выживанию либо сохранению целостности себя или своей безопасности и абсолютно адаптивен. Подобные страхи, не являющиеся биологическими и сохраняющими безопасность, относят к невротическим.

Задача психотерапии виделась Вольпе как помощь в гашении и устранении невротического страха, а с ним и нездоровых, неэффективных поведенческих форм.

Во-вторых, исследователь указывал на две разновидности невротического страха: страх обусловленный и страх социальный.

1. Классически обусловленный страх – это страх, который был усвоен в какой-то ситуации из прошлого (обусловлен) и связывается с определенным стимулом, присутствовавшим в этой ситуации и совпавшим во времени со страхом.

Например, если на ребенка часто кричат родители и при этом их лицо перекошено от гнева, ребенок может связать испытываемый им в этой ситуации страх с сопутствующими обстоятельствами. Так, повышение голоса, особенно от людей старше или выше по иерархии, может у него впоследствии вызывать иррационально сильную реакцию испуга и детской беспомощности. А мимика, выражающая гнев или ярость, подобным же образом может пугать и сковывать его по рукам и ногам, возвращая в детские переживания, породившие такой «условный рефлекс».

1. Страхи когнитивного происхождения – это те страхи, которые возникают в социальных ситуациях общения и взаимодействия с другими людьми или из ошибочных, неадекватных реальности убеждений.

Примерами подобных страхов могут быть ситуации, когда ребенку рассказывают про какое-то событие, человека или место, сознательно или несознательно внушая ему страх перед этим. Это может быть прямое запугивание (бабайкой, милиционером, наказанием, негативной реакцией значимых людей в случае «нежелательного» поведения и т.п.) или же косвенные внушения. Например, рассказывая о своем злом и несправедливом начальнике и делясь собственными страхами, опасениями и переживаниями, родитель может ненароком посеять в ребенке страх перед авторитетами и начальством на всю его оставшуюся жизнь.

Обе категории невротических страхов весьма коварны, потому что человек не осознает обусловленность подобных реакций и часто убежден, что сопутствующие стимулы и являются причиной его страха. К тому же любые социальные страхи закрепляются и начинают ассоциироваться с любой схожей ситуацией, возникая вновь и вновь при аналогичных обстоятельствах, тем самым укрепляясь и подкрепляя сами себя. То есть страхи такого порядка обладают высокой иррадиацией – свойством распространяться на смежные и сходные ситуации.

Потому важно понимать, что большая часть методов и попыток справиться со страхом или фобией будет обречена на провал, если они повторяют условия изначальной ситуации. При совпадении триггеров – тех обстоятельств, которые тесно ассоциировались с невротическим страхом, реакция будет закрепленная, обусловленная, то есть автоматическая. Значит, если человек вновь оказывается в ситуации, напоминающей критический эпизод, породивший страх, при всех равных данных он вновь воспроизведет свой закрепившийся механизм реакции страха, ужаса или тревоги, и позитивного эффекта от подобной «практики», ролевой игры или ментального репетирования не будет.

Что необходимо для того, чтобы разорвать этот замкнутый круг и переучить индивида от застарелого условного рефлекса страха, это новый элемент, новое состояние или восприятие, из которого человек пройдет пугающую ситуацию. В практике Джозефа Вольпе такими новыми элементами, ключиками стали механизмы реципрокного торможения и основанной на нем системной десенсибилизации, которые он открыл, успешно апробировал и детально описал. Давайте остановимся на них поподробнее.

Лечение

Несмотря на многообразие методов, лечение в поведенческой психотерапии проводится преимущественно по одной схеме:

Поведенческая психотерапия часто используется для детей, не успевающих в школе. Например, метод шейпинга для логопедической коррекции, когда основная задача дробится на мелкую цепочку из правильных поведенческих актов:

Повторить слог за преподавателем → Правильно его прочесть самостоятельно → Правильно прочесть целое слово → Правильно прочесть незнакомое слово → Правильно прочесть целую фразу

На каждом из этапов используется метод систематической десенсибилизации.

Невероятно эффективна поведенческая психотерапия для аутистов. Она разбивает все навыки, сложные для них, на отдельные блоки: речь, контактирование, игра, умение слушать и смотреть в глаза. Каждое из этих действий осваивается постепенно.

Пример одного из самых первых упражнений поведенческой психотерапии при аутизме «Язык — понимание»:

1. Задание: поднять руку, когда этого попросят.
2. Подсказка: специалист сам берёт ребёнка за руку и поднимает её, произнося задание.
3. Стимул: поощрение в виде похвалы или сладости.
4. Самостоятельное выполнение задания.

Дети-аутисты выполняют данное упражнение только с 5 и даже с 10 раза.

Практическое упражнение

А сейчас мы хотим вам предложить перевести эту информацию в более практическую плоскость и ответить на такие вопросы:

• Есть ли у вас обусловленные страхи и тревоги, от которых вы хотели бы отучиться?
• Как вы могли бы применить расслабление (с помощью прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону, аутотренинга или дыхательных упражнений) в одной из таких ситуаций?
• Как еще вы могли бы ввести себя в спокойное, уверенное, ресурсное состояние перед взаимодействием, порождающим у вас страхи или тревогу, и иначе воспринимать и реагировать на происходящее?

Конечно, не всегда есть возможность проделать комплекс дыхательных упражнений или релаксацию по Якобсону в реальной жизни, однако стоит подумать, как еще можно нейтрализовать страх замещающим его состоянием. Возможно, нужно просто вспомнить смешную историю из своей жизни, напитаться радостью и весельем, и уже в таком настроении подойти к шефу с просьбой или заговорить с красивой незнакомкой?

Можете ли вы придумать способы «вознаграждения» себя чем-то приятным и радостным, которые будут эффективной «морковкой» и источником уверенности, спокойствия, внутренней силы? Так, перед важным и ответственным событием можно, например, позвонить любимому человеку и попросить у него поддержки, послушать любимую песню, вспомнить свои победы и удачи или представить, как вас наполняет энергия уверенности, силы и спокойствия, нисходящая свыше. Лучше всего индивидуально подобрать свой действенный метод, и с «правильным» настроением браться за то, что тревожит, пугает или напрягает.

Подобные приемы и лайфхаки довольно известны и популярны, их можно найти во многих книгах, семинарах и программах по развитию уверенности в себе и личностному росту. У нас на сайте тоже есть большое количество полезных статей с подобными практическими рекомендациями, например, «Язык тела для уверенности в себе» или «Мощные способы для повышения уверенности в себе». А также у нас имеется практический онлайн-тренинг «Психическая саморегуляция», который целенаправленно помогает освоить практические техники коррекции своего психоэмоционального состояния. Здесь можно найти различные методы психорегуляции и управления эмоциями, позволяющие привести себя в равновесие и лучше справляться со стрессами жизни.

Направления

Поведенческая психотерапия развивается и имеет несколько ответвлений.

Диалектико-бихевиоральная психотерапия

В 1987 году американский психолог М. Линехан дала жизнь новому направлению, которое получило название диалектико-поведенческая психотерапия.

Цель — лечение пограничных расстройств личности.

Результаты:

• уменьшается риск эмоциональной реакции на психотравмирующие ситуации;
• снижается опасность суицида, агрессии, девиантного поведения.

Диалектическая психотерапия получила такое название потому, что пациент начинает осознавать, что даже самая безысходная ситуация имеет несколько путей благополучного разрешения. В ходе лечения он учится быть спокойным, взвешивать за и против, выбирать оптимальный вариант исхода.

Это эклектическое течение «третьей волны». Используемые методы: анализ проблемы, вовлечение в действие, эффективное общение, не-суждение, медитативные техники, само-успокаивание и др.

Как подготовиться к первому сеансу психотерапии?

Начинать всегда проще, если пациент предварительно определил цели терапии. Подумайте:

• Какую цель вы преследуете, что хотели бы изменить на работе, в личной жизни, отношениях?
• Какие симптомы, вредные привычки вы хотите устранить?
• Какие полезные привычки, навыки вы хотели бы приобрести?

Психотерапевт на первом сеансе поможет вам оценить и уточнить эти цели, расставить приоритеты. Перед сеансом психотерапевт может попросить вас пройти экспериментально-психологические тесты для оценки вашего настроения. Результаты тестов помогут Вам и психотерапевту объективно оценивать ваш прогресс. Затем начнется совместная работа, которая сочетает в себе совместное обсуждение и решение проблем, включенных вами в повестку дня, и оценку точности ваших мыслей и убеждений по их поводу. В дальнейшем в ходе психотерапии пациент обучается новым навыкам. На каждом сеансе мы вместе сверяем, как вы чувствуете себя по сравнению с предыдущими неделями.