Лечение биполярного аффективного расстройства (БАР)

Биполярное расстройство относится к типам нарушения состояния психики, характеризующимися частыми и необоснованными сменами эмоционального статуса. Аффективные нарушения характеризуются перепадами настроения от состояния тяжелой депрессии до необоснованной эйфории. Начинать лечение биполярного расстройства рекомендуется на ранних этапах развития патологии.

Что такое биполярное аффективное расстройство «простыми словами»

Перепады настроения свойственны каждому человеку. Часто смену состояний сам пациент, его знакомые и родственники связывают с повышенной эмоциональностью, восторженностью, истеричным характером.

Опасность допускаемой нормы при значительных перепадах настроения связана с развитием диагноза. И сам пациент, и его ближайшие родственники слишком часто не предполагают присутствие тяжелой болезни, списывая странное воспитание или эксцентричный характер. Частая смена настроений может приниматься за норму. Больные БАР сами стараются справиться с неприятными проявлениями, принимая их за усталость или перепады настроения.

По мере нарастания симптоматики больные сталкиваются со значительным ухудшением качества жизни, пациенты теряют возможность продолжать профессиональную деятельность, у детей снижается успеваемость в школе. Частым итогом становится развитие суицидальных наклонностей.

Предположить наличие этого аффективного расстройства возможно по уровню перепадов эмоционального состояния, часто доходящих до предельных показателей. Маниакальная (эйфорическая) стадия характеризуется состоянием, близком к ажитации. Период депрессии доводит больного до полного упадка жизненных сил. Он буквально не в состоянии просто вставать к кровати и вести какие-либо ежедневные дела. Нет сил и желания поддерживать родственные связи, посещать рабочее место или ходить на учебу. Депрессивное расстройство приводит к потере интереса к самой жизни, что часто приводит пациентов к попуткам кончить жизнь самоубийством или нанести себе физический вред.

Успех терапии зависит от грамотной установки диагноза и выбора типа лечения биполярного расстройства для каждого пациента. Решающим фактором успеха становится принятие наличие болезни самим пациентом и его родственниками. Часто именно близкие люди первыми обращаются в лечебное учреждение для определения причин частой смены настроений и исключения связи повышенной эмоциональности с тяжелой психической патологией, способной по мере развития разрушить личную и социальную жизнь пациента.

Маниакально депрессивный психоз лечение

Ведущая роль в успешной терапии отводится близкому окружению пациента. На первый план выходит контроль изменений настроения с целью определения перехода легкого нарушения в серьезную патологию. Именно родственники могут своевременно обратиться к врачу. Пациенты в большей части случаев самостоятельно признать факт присутствия болезни не в состоянии.

В терапии используются на стадии преобладания негативного отношения к жизни необходимых антидепрессантов. Дополнительно используются успокоительные сборы, позитивное воздействие оказывает трудотерапия, курсы массажа и физиопроцедур.

Проводятся сеансы психотерапии. Комплексный подход с использованием медикаментозного лечения, народных способов терапии, физиопроцедур, консультаций с психотерапевтом, групповых занятий позволяет перевести больного в период продолжительной ремиссии.

Причины биполярного аффективного расстройства

Старт болезни чаще всего диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет. В равной мере патология способна поражать женщин и мужчин. В некоторых ситуациях расстройство выявляется у пациентов пожилого возраста и детей.

Как правило, подтверждение диагноза происходит во время личной беседы с психологом или психотерапевтом. Точные причины начала медиками в настоящий момент не выявлены. Но присутствуют факторы, характерные для большей части болеющих. Специалисты выделяют два вида причин: психоэмоциональные и биологические.

Биполярное расстройство, вызванное биологическими причинами, связано с генетической предрасположенностью. При проведении семейного анамнеза пациента выявляется врожденное генное нарушение нейротрансмиттеров. Таких, как серотонин, дофамин, норадреналин. Исследования показали, что при наличии предрасположенности в период эмоционального расстройства также происходит нарушение взаимодействия систем, связывающих надпочечники-щитовидную железу-гепофиз-гипоталамус.

Наличие у родственников биполярного расстройства не становится основанием всей семье предполагать начала болезни у любого из кровных родственников. Медики определили возможную причину генетического фактора в роли провокатора начала болезни, но приговором такая «неблагополучная» наследственности не является.

К началу заболевания способны приводить прием некоторых лекарственных препаратов, назначаемых для лечения психиатрических диагнозов, антидепрессанты.

Серьезным провокатором старта становится продолжительная или крупная психоэмоциональная травма. В этом случае повышенная активность связана с необходимостью отстраниться от депрессивной ситуации, а переход в стадию депрессии связан с необходимостью дать организму отдых. Рекомендуется обращение к специалисту на ранних стадиях, что позволяет разработать действенные вариант лечения биполярного расстройства.

Лечение маниакального психоза

Терапия диагноза непосредственно зависит от типа болезни. Грамотное определение типа позволяет избежать ошибочного назначения лекарств. Так, некоторые типы нормотимиков или нарушение дозировки в приеме препаратов способно перевести больного биполярным типом из состояния мании в состоянии сильной депрессии.

Важной частью терапии становится общение с психологом и психотерапевтом. Во время таких занятий проводится нормализация психического состояния. Дополнительно используются средства народной медицины. Показано использование успокоительных сборов и чаев.

Позитивное действие оказывает проведение курсов физиотерапии, занятия лечебной физкультурой. Все назначения должны быть только комплексными. Создается благоприятная окружающая обстановка. Важной частью лечения становится снятие негативных факторов. В первую очередь стрессов, приема алкоголя и наркотических средств.

Биполярное аффективное расстройство личности симптомы и признаки

Вне зависимости от возраста и пола пациента, в большинстве случаев старт заболевания связан с проявлением депрессии. Такой эпизод в качестве триггера отмечается у 70% пациентов. Оставшиеся 30% больных называют стартовой точкой начала болезни эпизод мании. При этом в обоих ситуациях старта в личной беседе с врачом больные восстанавливают случаи частой смены настроения.

Для этой патологии характерно присутствие трех фаз:

• Маниакальной, период которой человек страдает от сменяющих друг друга в быстром темпе действий и мыслей. Отмечается одновременно сочетание логичных и спутанных мыслей, логичных и необъяснимых поступков. Такая чехарда приводит к появлению чувства беспокойства и недовольства, раздражительности и злости.
• В депрессивный период больной ощущает полную потерю сил, теряет веру в себя в свое будущее.
• При гипомании выявляется присутствие маниакальных симптомов, но в меньшей стадии, чем непосредственно в маниакальный период.

Перечисленные стадии сменяют друг друга. Особенностью течения может быть продолжительный период ремиссии, в период которой проявления болезни могут быть незаметны даже специалисту, который ранее с этим пациентом не работал. Каждый период способен длиться от нескольких дней до нескольких лет.

Признаки биполярного расстройства у женщин

Статистика показывает, что представительницы прекрасного пола страдают этим заболеванием чаще мужчин. Ход течения болезни у женщин связан с гормональным статусом. Для разработки грамотной программы терапии специалисты разрабатывают назначения в период полового созревания, периода вынашивания ребенка, наступления менопаузы.

Также среди особенностей развития патологии у женщин отмечается:

• превалирования затяжных депрессивных расстройств, отмечающихся чаще, чем у мужчин;
• чаще развивается БР II типа с быстрой цикличностью и смешанным типом;
• эпизоды мании и гипомании часто спровоцированы приемом антидепрессантов;
• течение болезни сопровождается физиологическими нарушениями;
• происходит набор веса, происходит влияние на менструальный цикл.

К негативным факторам остановится длительная установка диагноза, часто вязанная с предположением связи смены настроения с особенностями женской психологии.

Признаки биполярного расстройства у мужчин

Традиционно мужчины признаются менее эмоциональными, чем женщины. Начальный период заболевания отличается неглубоким сном, резкой сменой эмоционального статуса. В отличие от женщин, представители сильной половины чаще в начале заболевания страдают от маниакального эпизода. В некоторых случаях отмечается снижение либидо, нарушается половая функция.

Мужчины в среднем заболевают БАР в полтора раза реже женщин. У них сложнее протекает заболевание.

Признаки биполярного расстройства у подростков

БАР может диагностироваться не только у взрослых. Этому расстройству могут быть подвержены несовершеннолетние. В группу высокого риска старта БАР в детском и юношеском возрасте входят те, у кого в семье такое расстройство уже было диагностировано. В случае наличия БАР у родителей, бабушек и дедушек, других родственников ближнего круга, заболевание проявляется у 50% пациентов, жалующихся на частые смены настроения.

В числе провоцирующих факторов:

• употребление алкоголя и психотропных препаратов;
• сложная эмоциональная обстановка в семье или в школе;
• физические травмы головы, приводящие к повреждениям головного мозга.

Первые признаки патологии могут проявиться в дошкольном возрасте, первые месяцы жизни. У малышей могут наблюдаться действия с сексуальным подтекстом, они начинают повторять услышанные слова и фразы. Сексуальное возбуждение при БАР особенно активно проявляется в возрасте полового созревания.

Маниакальный психоз у мужчин

Если у женщин патология чаще всего диагностируется в стадии затяжной и глубокой депрессии, у мужчин ярким стартом в большинстве ситуаций становится маниакальное проявление. Мужчинам характерен переход в агрессивное состояние, развивающееся на фоне повышенного уровня возбудимости. Больные способны нанести травму себе и тем, кто находится с ними рядом. Максимально активно патология в маниакальной стадии проявляется на фоне наркотического или алкогольного опьянения. В этом состоянии пациенты также в короткие сроки переходят из одной стадии в другую, погружаясь в глубокую и часто затяжную депрессию.

Типы биполярного аффективного расстройства

В лечебной практике выделяется несколько типов БАР:

• I типа с проявлением маниакальной симптоматики или симптомов смешанного типа;
• II типа, для которого характерны депрессивные проявления;
• циклотомия;
• неспецифическое расстройство.

Каждый тип отличается индивидуальной спецификой, влияющий на выбор терапии и прогноз развития заболевания.

Биполярное маниакальное расстройство

В этой стадии пациенты ощущают повышенную активность, находятся в ажитации. Пациент проявляет активность и общительность, которые в норме ему несвойственны. Усиливается сексуальное желание, резко сокращается потребность во сне. Больные ощущают собственное величие, испытывают идеи своего превосходства.

Может наблюдаться дисфорическая мания. Больные вместо чувства превосходства и повышенной активности, сочетающихся с очень хорошим настроением, испытывают постоянную раздражительность и недовольство.

Биполярное депрессивное расстройство

Характеризуется снижением настроения и активности. Пациенты теряют интерес к тем вещам, которые ранее казались привлекательными и интересными. Сопровождается нарушениями аппетита и сна, при развитии патологии возникают суицидальные мысли.

Биполярное аффективное расстройство

Отличается течением, при котором происходят частые смены настроения с переходом от мании или гипомании к состоянию глубокой депрессии. При этом типе часто отмечаются смешанные состояния, которые часто не отличают от ажитированной депрессии, свойственной людям с неврологическими нарушениями и экзальтированным складом характера. Это может помешать своевременному обращению к специалисту.

Маниакально депрессивный психоз у женщин

Протекает с продолжительными периодами стойкой ремиссии. При этом представительницы прекрасного пола могут страдать от продолжительных депрессий, во время которых происходит потеря интереса к жизни. Высокой степенью проявления патологии становится потеря родственных чувств, включая материнский инстинкт.

В маниакальный период у женщин возможны проявления агрессии в отношении окружающих. Они могут нарушить социальные контакты за счет отсутствия контроля дружеских связей, повышенной сексуальной активности. При этом женщина воспринимает себя восхищенно, отказывается слушать и воспринимать критику.

Биполярное расстройство фазы

В медицинской практике выделяется две фазы данной патологии:

• Депрессивная, характеризующаяся подавленным настроением, ощущением безысходности, снижением заинтересованности к повседневным занятиям, у пациентов формируется неприятие себя, возникает желание закончить жизнь суицидом.
• Маниакальная сопровождается ростом двигательного возбуждения, повышением настроения, идиаторно-психическим возбуждением.

Значительная часть пациентов сталкивается со смешанным вариантом фаз. При проведении устной беседы с врачом выявляются проявления фаз, присутствующие одновременно или проявляющиеся с коротким временным интервалом.

Маниакально депрессивный психоз у мужчин

В маниакальной стадии часто на первых этапах воспринимается самим пациентом и его окружением позитивно. Повышается деловая активность, уверенность в себе, возникают идеи на грани гениальности. Такое поведение в представлении масс свойственно деловым и успешным людям и воспринимается не как болезнь, а как успешность. По мере развития диагноза активность переходит в повышенную раздражительность, возникает агрессия, мужчина может нападать на окружающих.

Тяжелое течение отличает у мужчин и депрессивное состояние. Они часто начинают пробовать переосмысливать свои действия в течение жизни, негативно воспринимать то, что еще несколько часов назад казалось выдающимся успехом. Очевидно, примерно в аналогичном состоянии Гоголь решил сжечь второй том «Мертвых душ».

При прогрессировании депрессивного состояния развивается желание полностью отгородиться от мира, больной старается минимально двигаться, отказывается от пищи, пропадает половое влечение, пропадают родственные связи. Многие пациенты говорят о прекращении жизни или совершают попытки суицида.

Маниакальный психоз у человека имеет все права на наименование тихого убийцы. Диагностирование патологии затруднено частыми отказами пациентами любого пола обращаться за помощью к психиатру, ссылаясь на переменчивый характер или небольшую природную истеричность. По этой причине патология часто выявляется уже на стадии серьезного приступа, при котором требуется немедленная госпитализация.

Лечение аффективного биполярного расстройства

Разработка курса лечения биполярного расстройства проводится психологом или психотерапевтом. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа, в которой учитывается:

• возраст больного, пол;
• частота атак, длительность ремиссий;
• присутствующие сопутствующие заболевания;
• тип и фаза.

Как и другие аффективные расстройства, прогноз развития заболевания изначально предположить сложно. Врач разрабатывает вариант лечения, проверяя, какие медикаментозные средства и психологические практики помогают обратившемуся.

Биполярное расстройство у подростков

БАР у подростков сложен для диагностирования. Его проявления могут быть аналогичны подростковым капризам, связанным с гормональной перестройкой. Часть специалистов предполагают присутствие симптоматики биполярного расстройства на начальной стадии почти у половины молодых людей и девушек подросткового возраста. Диагноз официально диагностируется у примерно 1,5 % молодых людей.

Терапия основывается на корректировки расстройства в первую очередь с помощью психологических тренингов успокоительных препаратов. Рекомендовано назначение витаминов группы В, укрепляющих нервную систему.

По показаниям рекомендуется назначение нейролептиков, нормотимиков, антидепрессантов, седатиков. Использование медикаментов в терапии подростков применяется в ситуациях вывода из острого состояния.

Биполярное расстройство у женщин

У представительниц прекрасного пола проявление биполярного расстройства характеризуется стартом с депрессивного эпизода. Особенностью диагностирования БАР представительницам слабого пола становится частое не выявление диагноза, проявление которого связывается с повышенным от природы эмоциональным статусом. В попытке самостоятельно побороть «перепады» настроения, женщины часто доводят болезнь до стадий частой смены депрессивного состояния маниакальными состояниями.

При разработке курса терапии учитывается необходимость проведения корректировки курса в зависимости с гормональным статусом пациентки. Половое созревание, любое прерывание беременности (аборт, выкидыш или роды), менопауза способно спровоцировать обострение БАР и изменить симптомы проявления заболевания. Обострение способно спровоцировать простое наступление ежемесячного менструального кровотечения.

В лечение используется сочетание атипичных психотиков и стабилизаторов настроения. Заболевание часто дополняется физическими болями, повышением температуры тела. В лечении используются жаропонижающие и болеутоляющие лекарственные средства.

Каждая пациентка проходит курс индивидуальной и групповой психотерапии. Это позволяет снимать высокую степень напряженности, волнение, снизить депрессивный уровень.

Биполярное аффективное расстройство у мужчин

Учитывая, что мужчины чаще страдают от наступления маниакальной фазы, предпочтение в терапии отдается седативным и успокоительным препаратам. Отказываться от использования медикаментов в стадии рецидива или первого проявления не рекомендуется. Применением медикаментов обеспечивает быстрое купирование опасного для больного активного состояния. Далее рекомендуется назначение лекарственных средств, обеспечивающих сохранение длительной, в идеале, пожизненной ремиссии.

Особенностью терапии мужчин становится частый отказ пациентов принимать наличие диагноза. Старт с маниакального эпизода, сопровождающийся повышенной активностью и работоспособностью, позволяет больным предположить просто наличие у себя колоссального количества жизненной энергии. Большая часть мужчин позитивно принимает свою неожиданный повышенную сексуальность, с их точки зрения, дополнительно подтверждающую успешность и силу. Отсутствие терапии приводит в смене маниакальной стадии депрессивной с сильной симптоматикой.

Важным условием успешного лечения биполярного расстройства у мужчин становится совместная работа родственником и медиков. Это помогает своевременно обратиться за медицинской помощью.

БАР у пациентов любого пола полностью в настоящий момент не излечивается. Состояние должно пожизненно контролироваться специалистом. В большинстве ситуаций достаточно профилактического осмотра, назначаемого с периодичностью один раз в несколько месяцев.

При наступлении жизненных факторов, способных стать провокацией рецидива, пациентам рекомендуется самостоятельно обращаться за консультацией. Провокаторы для каждого индивидуальны. Это может быть длительная стрессовая ситуация, горестное или радостное событие. Больным биполярным расстройством и их родственникам рекомендуется помнить необходимость оперативного купирования потенциального обострения.

Маниакальный психоз у женщин

Женщины этим расстройством психического состояния страдают чаще мужчин примерно в три-четыре раза. Для представительниц прекрасного пола характерно превалирование депрессивных состояний. Маниакальная стадия на ранних этапах часто принимается за истерию.

Особенностью течения становится способность погрузиться в продолжительное депрессивное состояние, способное часто длиться годами. В этот период нарушаются все варианты жизнедеятельности. В том числе возможно на фоне депрессии прекращение менструации.

Как жить с биполярным расстройством

Людям, у которых было диагностировано биполярное расстройство, требуется самостоятельно контролировать состояние своего здоровья. Обращение к медику требуется при первых проявлениях симптомов. В этом перечне:

• неожиданная смена настроения с перепадами от необузданной радости к глубокой грусти в течение нескольких часов;
• потеря интереса к жизни, приводящая с физической слабости и апатии;
• избыточное возбуждение, во многих случаях сопровождающееся громким смехом и немотивированной радостью;
• нарушением аппетита, вес может как начать увеличиваться, так и снижаться, изменяется привычный порядок принятия пищи и вкусовые предпочтения.

Пациенты могут сами обращать внимание на другие непривычные факторы, вызванные изменения психоэмоционального состояния.

В случае присутствия атак в прошлом, больные БАР знают, какие симптомы могут сопутствовать завершению ремиссии. При появлении подозрения на наличие новой атаки, больному рекомендуется обратиться к лечащему психологу или терапевту.

Одновременно установку диагноза не следует воспринимать как приговор, принуждающий отказаться от привычного образа жизни. При правильно подобранной терапии и своевременно обращении к врачу, БАР способен уйти в состояние длительной даже пожизненной ремиссии. Контроль за состоянием больного со стороны медиков и родственников, его самого, требуется в пожизненном режиме. Отсутствие точных данных о причинах возникновения этой болезни исключает возможность разработки профилактических мер.

Соблюдение правил контроля самочувствия и психоэмоционального состояния поможет больным БАР любого типа сохранить качество жизни практически полностью здорового человека. Посещение курсов психотерапии, начало приема медикаментозных средств, сохраняет эмоциональный баланс в пределах нормы у большого числа пациентов долгие годы. Как правило, окружающие не догадываются о присутствии у пациента, постоянно следящего за собой, сложной и опасной для жизни патологии.

Что делать, если вы подозреваете БАР у себя или своих близких?

Если вы заметили резкие перепады настроения без видимых причин – это повод серьезно задуматься. Десять и более симптомов из тех, что мы перечислили, могут свидетельствовать о наличии расстройства. Особенно, если время от времени появляются мысли о самоубийстве.

1. Первым шагом обратитесь к терапевту. Сдайте анализы, пройдите обследование, которые он назначит. Некоторые гормональные нарушения похожи на биполярное расстройство – например, диабет, гипер- и гипотиреоз. Важно их исключить или обнаружить и начать лечиться.
2. Второй шаг – прием у психотерапевта или консультация психолога. Будьте готовы, что специалист спросит об образе жизни, вредных привычках, отношениях с людьми, наследственных болезнях, детских травмах и множестве других подробностей.

На основе этих данных вам назначат лечение. Это может быть глубинная психотерапия, лекарства или все вместе.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, чтобы не усугубить состояние. В момент обострения не оставайтесь в одиночестве – пусть с вами будет кто-то из родных. Позвоните лицензированному психологу, лечащему врачу, вызовите скорую или сами срочно отправляйтесь в больницу.

Если ваш близкий человек находится в подавленном состоянии, не оставляйте его одного. Уберите все предметы, которыми можно нанести вред здоровью – от колющих и режущих до таблеток. Уговорите его вызвать врача.

В отечественной литературе понятие атипичной депрессии не имеет четких диагностических границ, а понимание самой атипичности клинической картины депрессии чаще всего отражает наличие симптомов (соматовегетативные, навязчивые и др.), не характерных для проявлений классического меланхолического аффекта [4, 6, 8, 9]. В то же время в зарубежных изданиях этот термин имеет свое синдромологическое значение в структуре большого депрессивного эпизода (DSM-IV). У истоков термина «атипичная депрессия» стоят английские психопатологи E. West и P. Dally [43], которые в своих работах по изучению эффективности препарата из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) — ипрониозида, выделили группу пациентов с истерическим типом личности, вторичной депрессией и тревогой. Результатом систематического изучения этого расстройства J. Rabkin и соавт. [34] атипичная депрессия в 1994 г. была включена в DSM-IV в качестве спецификатора при большом депрессивном эпизоде. Несмотря на высокую распространенность атипичной депрессии, достигающую 15,3—29% [7, 10, 15—18, 38], в настоящее время нет единого представления о ее месте в структуре аффективной патологии. Одни авторы [14, 24, 40] выделяют атипичную депрессию в качестве самостоятельной нозологической единицы, подтверждая свои выводы биологическими особенностями ее патогенеза, тогда как другие [11] рассматривают это состояние как «переходный» синдром, своеобразный мост от монополярной депрессии к биполярному расстройству II типа, а третьи [15, 28, 32, 42] считают атипичную депрессию синдромом, развивающимся по компенсаторным механизмам в ответ на стрессовые факторы. Во многом это объясняется разнородностью результатов работ, непосредственно посвященных анализу клинических особенностей состояний, в структуре которых в качестве облигатного признака выделяется либо инверсия вегетативных симптомов, либо реактивная лабильность, либо чувствительность к неприятию.

Цель данной работы — изучение клинических особенностей атипичных симптомов в структуре депрессивного эпизода и определение их роли в формировании стереотипа течения аффективного расстройства.

Материал и методы

Исследование проводилось в отделении новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе Московской психиатрической клинической больницы №12.

Выборка состояла из 46 человек в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом атипичной депрессии в структуре большого депрессивного эпизода (согласно DSM-IV). Из числа обследованных большинство (87%) составили женщины. Средний возраст больных был 37,6±13,5 года. Анализ образовательного уровня исследуемой группы показал преобладание (47,8%) людей с высшим образованием; значимую часть составляли лица с незаконченным высшим (26%) и средним специальным (19,5%) образованием; процент обследованных, получивших только начальное образование равнялся 6,5. Оценка трудовой деятельности показала, что 45,6% пациентов имели постоянную работу и стабильный заработок, 54,3% не работали, из них 26% — в связи с психическим заболеванием.

Критерием включения больных в исследование было соответствие их психического состояния критериям атипичной депрессии по классификации DSM-IV: обязательное присутствие в клинической картине критерия А (реактивность настроения) и двух из четырех критериев В (гиперсомния, гиперфагия, свинцовый паралич, чувствительность к неприятию). Из исследования исключались больные с острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, выраженной неврологической патологией, органической патологией головного мозга, эпилепсией, шизофренией и бредовыми расстройствами, а также злоупотребляющие психоактивными веществами.

В процессе исследования использовали психопатологический и психометрический методы исследования, включающие шкалу депрессии Гамильтона из 17 пунктов (HAMD-17), шкалу атипичной депрессии (ADDS), для оценки личностных характеристик применяли шкалу Мини-мульт (сокращенный вариант MMPI).

Результаты и обсуждение

При клинической оценке состояния пациентов была выявлена психопатологическая гетерогенность атипичной депрессии, позволившая выделить три ее варианта: с преобладанием 1) реактивности настроения; 2) инвертированных вегетативных симптомов (гиперфагия, гиперсомния), включая «свинцовый паралич»; 3) чувствительности к неприятию.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием реактивности настроения

встречался у 30,4% пациентов, в основном у женщин (92,3%). Их средний возраст был 42,3±12,6 года. Пациенты данной группы характеризовались преобладанием (61,5%) лиц с высшим и незаконченным высшим образованием. Лица, имеющие постоянную работу и стабильный заработок, составили 38,4%, безработных было 61,5%, из них по психическому состоянию — 37,5%.

На первый план в клинической картине состояния таких пациентов выступала реактивность настроения, т.е. способность к его улучшению в ответ на действующие или потенциально положительные жизненные события [35, 39, 42]. Такая готовность эмоциональных реакций к изменению (повышению) настроения в ответ на имеющие для пациентов положительное значение события или ситуации наблюдалась при общих жалобах на ангедонию, апатию и другие симптомы депрессивного состояния [41]. Пациенты с преобладанием реактивности настроения при упоминании о своих близких или друзьях, воспоминаниях, например о недавнем отпуске или посещении театра, в значительной степени оживлялись, их мимика и движения становились выразительными, настроение улучшалось. По их лицу легко можно было угадать отношение к предмету, событию или человеку. При этом субъективно значимыми и позитивными, повышающими настроение пациентов являлись совершенно различные факторы. Одни о, или «спасаясь от депрессии, уходят с головой в работу»; для других — потенциально значимыми событиями являлись мысли о будущем отпуске — «только мысли о нем поднимают мое настроение», «в периоды сильной апатии я начинаю планировать его в мельчайших подробностях и тогда тоска ненадолго отступает»; третьим приносили удовольствие мысли о планируемых покупках — «вместо работы вновь просматриваю объявления о продаже квартир, хотя знаю их наизусть»; для четвертых положительным событием был простой комплимент или подбадривание со стороны близких людей или врача. Такие позитивные события являлись для них долгожданными и они нередко «мысленно подгоняли время» в нетерпении отвлечься от «навалившихся проблем». Способность пациентов реагировать на субъективно значимые положительные жизненные ситуации отличалась по степени обратимости гипотимии, проявляясь в улучшении настроения — от незначительного уровня до полной его нормализации [19]. Так, одна пациентка о, тогда как другая указывала, что в период депрессии любит встречаться с подругами, хотя «ощущения при этом уже не те». Для одних больных были характерны длительные периоды нормотимии при благоприятном стечении обстоятельств [5, 17], другие отмечали продолжительные периоды сниженного настроения с кратковременными «просветлениями» в ответ на позитивные, эмоционально значимые события в их жизни [37].

Из других атипичных симптомов для пациентов данной группы были характерны жалобы на ощущение тяжести, усталости во всем теле, в том числе в конечностях (53,8%), а также повышенная чувствительность к неприятию (46,1%), характерная для них с детства и не усиливающаяся в текущем состоянии. При этом остальные симптомы атипичной депрессии, такие как гиперфагия и гиперсомния, были выражены минимально (по 23% соответственно).

Тяжесть текущего депрессивного эпизода по шкале HAMD составила 20±3 балла. Личностный профиль пациентов с реактивностью настроения характеризовался выраженными психастеническими, шизоидными и истерическими чертами с минимальными проявлениями гипертимных и паранойяльных черт. При помощи шкалы ADDS был выявлен спектр атипичных симптомов, наиболее характерных для описанного варианта атипичной депрессии. Он представлен на рис. 1.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием инверсивных вегетативных симптомов

был самым многочисленным (39,1%). Средний возраст больных этой группы составил 30,1±9,4 года. Для данной группы, как и предыдущей, было характерно преобладание женщин (73%) и лиц с высшим и незаконченным высшим образованием (83,3%). Однако пациентов, имеющих постоянную работу, было больше — 55,5% (безработных 44,4%, из них 28,5% — в связи с текущим психическим расстройством).

Психопатологическая картина данного варианта атипичной депрессии в первую очередь определялась симптомами гиперсомнии, гиперфагии и свинцовым параличом. Высокая корреляция между этими симптомами, отмечаемая многими авторами [10, 13, 25, 26], явилась основанием для реконструкции диагностических критериев атипичной депрессии, предложенных F. Benazzi [12], в соответствии с которыми наличие только двух симптомов (переедание и сонливость) достаточно для постановки соответствующего диагноза.

Симптом, наблюдавшийся практически у всех пациентов (89%) данной группы, — гиперсомния, которая проявлялась либо повышенной сонливостью в дневное время, либо приступами сна (которые не объяснялись недостаточной продолжительностью сна в ночное время), либо пролонгированным переходом к состоянию полного бодрствования после пробуждения [19]. Общее количество часов сна в сутки у пациентов с гиперсомнией колебалось от 10 до 16. Чаще всего (61%) гиперсомния проявлялась чувством дневной сонливости разной степени выраженности, при которой пациенты несколько раз в течение дня могли «прилечь на несколько часов» или, при более выраженной сонливости, засыпали везде, где только можно, — «сплю дома, в метро, в институте». Реже (28%) она проявлялась пролонгированным переходом к полному бодрствованию после пробуждения. У таких пациентов, несмотря на значительно превышающую норму длительность сна, наблюдалось отсутствие чувства отдыха после пробуждения, им трудно было проснуться, заставить себя встать с кровати — «вечером проваливаюсь в глубокий сон без пробуждений, а на утро как будто и не спала». Иногда (11%) проявления гиперсомнии напоминали клиническую картину синдрома Клейне—Левина [27] и были настолько выражены, что больные описывали эти состояния словом «спячка», «сплю как медведь и просыпаться не хочу», «пробуждаюсь на короткие промежутки времени и вновь засыпаю». Периоды подобной «спячки» длительностью в несколько дней могли повторяться, чередуясь с незначительными явлениями дневной сонливости.

Гиперсомния в 78% случаев сопровождалась другим характерным для этого варианта атипичной депрессии симптомом — гиперфагией [7, 10]. Пациенты жаловались на повышенный аппетит, их поведение могло проявляться как в частом употреблении небольших количеств еды «все время что-то жую», так и эпизодами с одномоментным приемом больших количеств пищи — «ужин превращается в пир». Для некоторых больных была характерна повышенная тяга к приему пищи, богатой углеводами («углеводная жажда»): мучных и кондитерский изделий, в частности шоколада [5, 29, 31]. Часто пациенты не видели проблемы в повышенном аппетите, считая, что с успехом компенсируют полученные калории, например физическими нагрузками. В других случаях повышенный аппетит и «тяга к пище» маскировались внутренними запретами самих пациентов, которые волевым усилием отказывались от еды, — «все время хочется что-то жевать, но я не даю себе расслабиться». Иногда, со слов пациентов, склонность к гиперфагии являлась свойственным им с детства способом совладания со стрессовыми жизненными ситуациями [32] — «когда я переживаю, то мне обязательно надо съесть что-нибудь вкусное», и при депрессии только усиливалась — «просыпается волчий аппетит». У ряда пациентов повышение аппетита доходило до степени безудержного стремления к поглощению пищи, что соответствовало клинической картине нарушения пищевого поведения при нервной булимии компульсивного характера [36]. При этом больные не ощущали вкуса пищи и не задумывались о ее количестве — «ем все, что под руку попадется», «открываю холодильник и хочу съесть все одновременно». Выделяя тягу к перееданию как симптом, отражающий общность патогенетических механизмов атипичной депрессии и нервной булимии, J. Wildes и M. Marcus [44] причисляют оба синдрома к расстройствам «мягкого биполярного спектра» [32]. Пациенты, жаловавшиеся на гиперфагию, часто (78%) сообщали о прибавке массы тела на 3—6 кг; у 22% больных набранный вес достигал значительных величин, увеличиваясь на 7—12 кг в течение нескольких месяцев.

В 67% случаев к инверсивным вегетативным симптомам (гиперфагия и гиперсомния) присоединялись жалобы астенического характера в виде ощущения необычной тяжести в конечностях — «свинцовый паралич» [39]. Больные описывали свое состояние словами «чувствую себя как после длительной физической нагрузки», «в меня как будто залили свинец», «ноги как будто чугунные», «не могу пошевелиться в кресле, так устала», «такое чувство, что несла две тяжелые сумки». У некоторых пациентов ощущения тяжести сопровождались явлениями парестезии в конечностях: «онемением», «одеревенением». Симптом свинцового паралича наблюдался как кратковременно — в течение 20—30 мин, так и длительно — несколько часов, возникая в ситуациях психоэмоционального напряжения или спонтанно, без внешней провокации [5], в различных ситуациях (дома, на работе, в транспорте).

Наличие других атипичных симптомов у данной группы пациентов было незначительным, подтверждая высокую степень сопряженности инверсивных вегетативных симптомов. Так, например, реактивность настроения встречалась в 27,2% случаев, тогда как сенситивность к неприятию — только в 36,3%, отражая в большей степени черту характера, чем проявления атипичной депрессии. Средняя тяжесть депрессивного расстройства была более выраженной, чем в предшествующем варианте (22,8±4,1 по HAMD). Структура конституциональной аномалии, предрасполагающей к развитию атипичной депрессии с преобладанием инверсии вегетативных симптомов представлена истерическими, психастеническими, шизоидными, а также в отличие от предыдущего вида атипичной депрессии циклоидными и гипертимными чертами. Клинические особенности данного варианта атипичной депрессии отражены на рис. 2.

Третий вариант атипичной депрессии с преобладанием повышенной чувствительности к неприятию

был выявлен у 32,6% пациентов, находившихся в более позднем возрасте (42,5±14,4 года). Большинство из них (87%) были женщины. По сравнению с социально-демографической характеристикой пациентов предыдущих групп, в этой группе лиц с высшим и незаконченным высшим образованием было 73%, а процент неработающих достигал 60%, из них в связи с психическим состоянием — 56%.

Стойкий гипотимный аффект сочетался у этих пациентов с повышенной обидчивостью, постоянным беспокойством по поводу отношения к ним окружающих; ожиданием, как правило, мнимой критики в свой адрес, неблагоприятного мнения о себе, склонностью воспринимать на свой счет любое нейтральное или малозначимое изменение поведения людей, чаще близких для них, интерпретируемое ими как неприятие, укор, подвох [1, 16, 17, 25]. Пациенты говорили, что «принимают все близко к сердцу», «друзья не позвали меня в кино и больше я с ними не хочу общаться», «он позвонил позже, чем должен был, и мы поссорились», «коллеги не позвали меня обедать, и я на них обиделась» Поведенческая составляющая синдрома у изученных больных представлена шаблонными истерическими реакциями, реакциями отказа [3, 22], дисфорическими вспышками с обвинениями близких в отсутствии понимания, равнодушии. Индивидуалистичность в сочетании с повышенной ранимостью (так называемая нюансированная чувствительность) приводила к избирательности в контактах, сопровождаясь эмоциональным отвержением, сходным с отмечаемым в детском возрасте [23] — явным (агрессия, избегание) или скрытым (эмоциональная враждебность и холодность). Реагируя чрезмерной ранимостью, обидчивостью с формированием избегающего поведения или выраженной раздражительностью, вспыльчивостью, агрессией, направленной на любого, кто вступал с ними в общение («готова наброситься, если мне сделают замечание») [5, 18], пациенты переставали ходить на работу, учебу, старались без нужды не вступать в общение с родственниками. Так, одна пациентка не пошла на встречу одноклассников из-за страха стать объектом для насмешек, другая не смогла заплатить за квартиру из-за большой очереди в банке — «меня обязательно кто-нибудь обругает». Следствием таких неадекватных реакций являлись часто возникающие трудности в интерперсональных взаимоотношениях, что еще больше укрепляло пациентов в мыслях, что их отвергают [25], приводя в выраженных случаях к идеям собственной малоценности, фобическим переживаниям и социальной дезадаптации [39]. Нередко в клинической картине состояния значительное место занимали симптомы персистирующей астении с жалобами на отсутствие сил: «ничем не занималась, а усталость как после целого рабочего дня».

Выраженность поведенческих расстройств у этой группы пациентов отмечалась многими авторами, выделяющими в подобных случаях особый уязвимый тип личности c идеализацией и романтизацией окружающей действительности на фоне эмоциональной незрелости, чрезмерной восторженностью и сверхчувствительностью к интерперсональным взаимоотношениям, неприятием ситуаций, задевающих их самолюбие и фрустрирующих их потребность к вниманию, одобрению и признанию, выраженным чувством внутреннего протеста против сложившихся обстоятельств (судьбы), необходимостью в освобождении от «несправедливости» в сочетании с завышенными, нереалистическими требованиями к себе и особенно другим [1, 21, 28, 30]. Этот тип личности, характеризующийся амальгамированием патохарактерологических и гипотимических нарушений, обозначался как истерическая дисфория [2, 20—22]. Из других атипичных симптомов для данной группы пациентов было характерно наличие свинцового паралича (73%) и реактивности настроения (60%), в то время как выраженность таких признаков атипичной депрессии, как гиперсомния и гиперфагия, была минимальной — по 13 и 20% соответственно (рис. 3).

Структура личности, характерная для данного варианта атипичной депрессии, была представлена психастеническими, истерическими, паранойяльными и шизоидными чертами, причем выраженность первых трех превосходила таковые у пациентов с другими вариантами. Особенностью пациентов этой группы являлось фактическое отсутствие лиц с гипер- и циклотимными особенностями.

Выделенные варианты атипичной депрессии отражают различный стереотип динамики аффективной патологии (см. таблицу).

Атипичная депрессия с преобладанием реактивности настроения формировалась, как правило, в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. В этих случаях (38,4%) заболевание обычно начиналось в возрасте 28±11 лет с легкого депрессивного эпизода, имеющего психогенную провокацию с включениями атипичных симптомов преимущественно в виде реактивности настроения и астенических жалоб (сходных со свинцовым параличом). От времени появления первых симптомов заболевания до возраста больных, когда был установлен диагноз (40,2±14 лет), пациенты переносили в среднем 2,8±0,7 депрессивных эпизода длительностью от 60 до 180 дней, различной тяжести и структуры — с чередованием более тяжелых депрессий с меланхолическими чертами и суицидальными идеями, чаще возникающими более легкими фазами с преобладанием реактивности настроения, которая хотя и являлась основной клинической характеристикой депрессии, но в динамике имела отчетливую тенденцию к снижению амплитуды колебаний аффекта. Реже (15,3%) данный вариант атипичной депрессии наблюдался в структуре биполярного расстройства. В этом случае отмечалось более раннее развитие заболевания (в возрасте 25,5±9,1 года), обращение к врачу практически при первых симптомах болезни, большая частота и тяжесть депрессивных и маниакально/гипоманиакальных эпизодов, высокая кратность обращения к психиатру.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием инверсированных вегетативных симптомов был характерен для биполярного расстройства (33,3%) и практически не встречался при рекуррентном течении (5,5%). Заболевание манифестировало, как правило, в более молодом возрасте (20,1±7,1 года) со смешанного состояния, в структуре которого отмечались кратковременные эпизоды повышенного аппетита и дневной сонливости. Дальнейшее течение заболевания характеризовалось чередованием депрессивных и гипоманиакальных эпизодов с углублением депрессивных фаз и характерными для данного вида атипичной депрессии вегетативными проявлениями, приводящих к значительной дезадаптации (потеря работы, учебы) и обращению к психиатру (в среднем возрасте 26,1±3,7 года). Эутимные промежутки имели тенденцию к сокращению продолжительности или, что реже, заболевание сразу приобретало континуальное течение.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием чувствительности к неприятию, как и с реактивностью настроения, более характерен для рекуррентного депрессивного расстройства (26,6%) и почти не встречался в структуре биполярного течения заболевания (6,6%). Депрессия, как правило, развивалась в возрасте инволюции (48,75±1,4 года) чаще всего в связи с выраженными стрессовыми воздействиями (смерть близкого человека, увольнение с работы, развод). Повторные эпизоды, протекавшие со сходной клинической симптоматикой по типу «клише», провоцировались индивидуально непереносимыми конфликтными ситуациями, содержание которых «звучало» на протяжении всего депрессивного эпизода. Анамнестически выявлялись периоды сниженного настроения субклинического уровня, связанные с «потерей» (романтические отношения) или «неудачей» при решении важных жизненных задач (карьерный рост, создание семьи).

Таким образом, клиническое изучение атипичной депрессии подтвердило предположение о ее гетерогенности. При психопатологической дифференциации доминирующих в клинической картине расстройств было выделено три варианта атипичной депрессии — с преобладанием 1) реактивности настроения, 2) инверсии вегетативных симптомов, 3) чувствительности к неприятию, которые отражают стереотип развития аффективного расстройства с высоким уровнем биполярности при депрессии с преобладанием инвертированных вегетативных симптомов и высоким уровнем монополярности для остальных вариантов.

Ипохондрический синдром

Вторая группа расстройств это так называемый «Ипохондрический синдром». Это расстройство психики, проявляющееся сверхценным увлечением своим здоровьем и постоянным поиском у себя какого-то заболевания.

Пациенты с ипохондрическими расстройствами оказываются завсегдатаями медицинских учреждений. Это пациенты, которые не могут успокоиться после получения хороших результатов обследований, нейрофизиологических, лабораторных и других, где указано, что у них нет никаких патологических отклонений. Они не могут успокоиться, им всё равно нужно перепроверять, потому что в рамках этого ипохондрического синдрома у них в голове возникают навязчивости, и они заставляют их вновь и вновь посещать диагностические центры.

В связи с эпидемией, в связи с такой насыщенной, не всегда корректной информацией о вирусных заболеваниях и о ковиде в частности, эти пациенты концентрируются как раз на поиске у себя новых и новых симптомов, связанных с ковидом, они баррикадируются дома, категорически отказываясь выходить на улицу. Даже когда это совсем не опасно. Они надевают на себя излишнее количество средств индивидуальной защиты, у них появляются тревожно-офобические расстройства, то есть постоянная, навязчивая потребность мытья рук. Эти пациенты категорически отказываются от общения и очных контактов с близкими, родственниками, с которыми у них всегда были хорошие отношения.

И в этом ипохондрическом безумии, уж извините меня за термин, где эта ипохондрическая идея становится идеей фикс, они теряют все свои социальные, профессиональные и иные корни, с которыми у них была связана жизнь.

Обратимы ли эти расстройства?

Я хочу успокоить тех, кто сейчас, слушая меня, в панике одеваются, чтобы бежать в ближайший диагностический центр. Поверьте, эти расстройства обратимы в большей своей части. Если у вас нет сейчас такой возможности пройти обследование и лечение, эти расстройства пройдут самостоятельно, просто потребуется дополнительное время.

Во многих медицинских учреждениях появились предложения по реабилитации пациентов, перенесших ковидную инфекцию.

Наш тоже обращается с таким предложением к своим клиентам. Мы обладаем достаточным медицинским ресурсом: у нас есть и врачи психиатры и психологи, и если потребуется, привлечем неврологов и других специалистов. Мы можем оказать помощь при состояниях, связанных с поствидным синдромом, или с какими-то другими расстройствами, которые, как вам кажется, могут быть ассоциированы с перенесенной инфекцией или с каким-то травмирующим событием, имеющим к этому отношение.

Обращайтесь, приходите, мы всегда готовы вам помочь.