Позитивная психотерапия: что это, этапы, методы, техники и упражнения

Нобелевская премия не присуждается за достижения в области психологии. Несмотря на это, список психологов, получивших её, достаточно обширен. Так как прямая номинация для них отсутствует, они награждаются за открытия в медицине, литературе и даже экономике. В своё время лауреатами становились Павлов, Дейл и Лёви, Гесс, Камю, Сартр.

В 2009 году в секции медицины и физиологии был номинирован профессор Носсрат Пезешкиан — немецкий невролог, психиатр и психотерапевт с иранскими корнями. Его детище — позитивная психотерапия — принесло ему всемирную известность и множество наград. А самое главное — эффективно помогает людям преодолеть те конфликтные ситуации, в которых они то и дело оказываются.

Что это такое

Позитивная психотерапия — это направление, центрированное на конфликте, который решается с помощью способностей (врождённых и приобретённых) самого человека. Оно широко применимо как в психологии, так и в психиатрии для лечения серьёзных расстройств личности и поведения. Уходит корнями в транскультурные психодинамические психотерапевтические методы. Первоначально Пезешкиан называл своё детище дифференциальным анализом. Основа — гуманистическая точка зрения.

Позитивная психотерапия Пезешкиана активно пропагандировалась в Германии, начиная ещё с 1968 года. Но признание она получила гораздо позже. В 1996 была объявлена эффективным и официальным направлением Европейской ассоциацией психотерапии. Вслед за ней в 2008 году то же самое провозгласили с высоких трибун Всемирного совета психотерапии.

Профессор Пезешкиан последние годы своей жизни (умер в 2010) постоянно ездил по миру с семинарами, симпозиумами, общественными лекциями. Проводил интервью с прессой, телевидением и радио. На сегодняшний день открыто более 40 центров позитивной психотерапии в разных странах. За активное претворение в жизнь своего метода доктор был удостоен множества наград:

главная медицинская премия Германии «Ричард-Мартин-Прайс» за гарантию качества;
премия Эрнста фон Бергманна;
Орден «За заслуги перед Федеративной Республикой Германия»;
международная премия Авиценны за этику в науке;
номинация на Нобелевскую премию.

Многие его книги переведены на русский язык:

«Позитивная психотерапия — теория и практика нового метода».
«Позитивная семейная психотерапия».
«Психосоматика и позитивная психотерапия».
«Психотерапия повседневной жизни: тренинг разрешения конфликтов».
«Торговец и попугай. Восточные истории и психотерапия».

Пезешкиан создавал позитивную психотерапию на основе транскультуральных исследований более 20 мировых культур. Поэтому его направление многие называют новаторским и межнациональным.

В обиходе можно встретить разные названия: позитивная динамическая психотерапия, дифференциальный анализ, транскультурная психодинамика и другие.

Сложности этимологии. Несмотря на то, что в ПП присутствует момент, обеспечивающий пациенту исключительно позитивный настрой, название направления не имеет никакого отношения к латинскому слову «positivus», что переводится как «положительный». Оно восходит к другому латинскому понятию — «positum», что означает «имеющий место, фактический, данный».

Позитивная семейная психотерапия

Пер. с англ. Л.Трубицыной

Глава I. Введение в теорию позитивной семейной терапии

Ситуация в науке, религии, образовании и психотерапии
Что такое «семейная терапия»?
Что такое «позитивная семейная терапия»?
Руководство для читателя

Глава II. Транскультурная психотерапия

(Концепция ВОСТОК — ЗАПАД)

Социальные изменениям образ человека
Практические аспекты концепции Восток-Запад в семейной терапии

Глава III. От семейной терапии к позитивной семейной терапии

Семья как ад
Семья как рай
Семья как судьба
Формы семьи
Семейное равновесие
Семейная терапия? кого надо лечить
Семья или клиника
Развитие семейной терапии
С чем имеет дело позитивная семейная терапия

Глава IV. Методы позитивной семейной терапии

Три столпа позитивной семейной терапии
Позитивный исходный пункт
Что такое «позитивная семейная терапия»?
Позитивный образ человека; единство в многообразии
Литература о базовых способностях
Возможности для реинтерпретации
Практическое применение «позитивной реицтерпретации»
Помощь в изменении точки зрения
Что такое «концепции»
Позитивная семейная терапия ничего не устраняет
Пациент как терапевт
Позитивная процедура в терапевтическом процессе

Глава V. Содержание и динамика конфликта

Четыре формы переработки конфликта и как они работают
Использование схемы четырех форм переработки конфликта в позитивной семейной терапии
Четыре измерения модели для подражания
Четыре модели для подражания в позитивной семейной терапии
Актуальные способности
Микротравмы. Так называемые мелочи
Конкретизация содержания
Значимость актуальных способностей
Актуальные способности как знаки транскультурных различий
Использование дифференциально-аналитическрго опросника
Актуальный конфликт и базовый конфликт
Три стадии взаимодействия

Глава VI. Пять ступеней позитивной семейной терапии. Как они действуют.

Стадия наблюдения/дистанцирования
Стадия инвентаризации
Стадия ситуативного поощрения
Стадия вербализации
Стадия расширения целей
Стратегия позитивной семейной терапии
Взаимодействие между терапевтическими моделями
Позитивная семейная терапия: язык и социальные слои

Глава VII. Практика позитивной семейной терапии

Концепции и их применение в позитивной семейной терапии
Концепции в терапевтической работе: изменение точки зрения
Истории и поговорки как средства изменения точки зрения

Глава VIII. Концепции и их влияние в позитивной семейной терапии

Фригидность: возможность сказать «нет» своим телом
Что общего у болезней желудка с бережливостью
Мои родители неправильно меня воспитали
Ожирение
Кардионевроз
«Что скажут люди?»
Литературные концепции: Кто Ваш любимый автор

Глава IХ. Семейная традиция и идентичность

Традиционный невроз
Верность концепциям или изменение их
Нерешенный конфликт поколений
Пока смерть не разлучит Вас
Ложный путь
Делегированные концепции
Старый запрет
Опасный чай
Можно ли причинять людям боль?
Избавитель
Концептуальное семейное древо
Традиция симптомов

Эпилог

Приложение

Суть

Вся суть позитивной психологии раскрывается в этимологии термина. Она работает с той проблемой, которая имеется на данный момент и которая требует скорейшего решения именно сейчас. Носсрат Пезешкиан считал, что, пока в остальных направлениях докапываются до истинных причин конфликта (психотравмы, расстройства), уходит драгоценное время. Потом оно ещё тратится на возможное устранение провоцирующих факторов. И только после этого начинается работа непосредственно с самой проблемой. А она за этот срок уже успевает разрастись, пустить корни и перейти в запущенную стадию.

Считая эти моменты явным минусом большинства психотерапевтических направлений, Носсрат Пезешкиан создавал позитивную психотерапию с совершенно иной целью — работать непосредственно с проблемной ситуацией. Не углубляясь в детские паттерны поведения и давние психотравмирующие факторы, он старался в короткие сроки избавить человека от тревожных мыслей, депрессии, нервозов, личностно-поведенческих расстройств, пока они ещё не перешли в запущенную форму.

Это даёт отличные и быстрые результаты. Люди получают решение своей проблемы всего за несколько сеансов, при этом не углубляясь в прошлое и не вызывая в закоулках памяти неприятные воспоминания. Сохраняя душевное равновесие, они ещё и учатся самостоятельно выходить из затруднительных ситуаций впоследствии.

Основные задачи позитивной психотерапии:

психотерапевтический аспект — лечение личностно-поведенческих расстройств;
педагогический аспект — воспитание и профилактика девиантного поведения и социальной дезадаптации детей и подростков;
транскультурально-социальный аспект — развитие и усовершенствование межкультурального сознания (изучение национальных традиций, влияющих на поведение и внутреннее состояние их носителей);
междисциплинарный аспект — взаимодействие и интеграция (насколько это возможно) других психотерапевтических направлений под общей эгидой.

Такое разнообразие аспектов, с которыми приходится работать специалистам, делают её ещё более привлекательной.

Каковы базовые положения динамической психотерапии?

Динамическая психотерапия (ДПТ) известная под названиями психодинамическая или психоаналитическая психотерапия, объединяет несколько видов психотерапии, сформированных на основе психоанализа и экзистенциальной психологии. Во главу понимания психических процессов и поведения личности динамическая психотерапия ставит сферу бессознательного и глубоко спрятанный в ней опыт прошлой жизни, начиная с детского, иногда даже младенческого возраста. Основными элементами такого воздействия являются особенности мышления (когнитивная защита (подробнее о когнитивно-поведенческой терапии)), межличностных взаимоотношений и восприятия других людей через перенос скрытого в подсознании опыта на окружающую действительность. Почему именно динамическая? Возможно, многие подумают, что это определение относится к быстродействию и интенсивности данного направления психотерапии. Но нет, действительно с технической точки зрения динамика означает силу, энергию и движение, но в приложении к психической деятельности термин динамическая свидетельствует о развитии психической сферы личности, как борьбы между внутренними процессами психики и заложенного определенными обстоятельствами конфликта между инстинктами и сопротивляющегося им Эго человека. По Фрейду именно этот конфликт лежит в основе развития неврозов. Он считал, что их причина имеет сексуальную природу, а развитие невротических состояний подчиняется таким основным принципам, как динамичность, структурность, развитие и адаптация. Вся психоаналитическая модель основана на таких основных положениях: • Главная роль в психических процессах принадлежит инстинктам и их трансформации в результате подавления и сопротивления их болезненным для психики проявлениям. • Между физиологическими инстинктами и защитным механизмом Эго («Я», опосредующее связь с внешним миром) идет постоянная борьба – инстинкты подавляются существующими в обществе моральными стандартами и нормами поведения. • Само подавление инстинктов имеет сексуальный характер, поэтому основным этиологическим фактором неврозов считается неверное психосексуальное воспитание и соответственно искаженное либидинозное влечение. • Источники такого патологического развития находятся в довольно отдаленном прошлом, в полученных еще в детстве психологических травмах, связанных, например, с эдиповым комплексом (бессознательным эротическим влечением) к родителю противоположного пола. • Наличие внутреннего сопротивления выявлению этого комплекса. • Психический детерминизм, т.е. обусловленность поведенческих и психических феноменов предшествующими событиями, осознанно или бессознательно влияющими на особенности психики и поведения личности. В общем цепочку причинно-следственных связей в развитии неврозов по Фрейду можно представить в виде такой схемы:

Влечение → Тревога → Защитный механизм.

Динамическая модель Фрейда расширила представления о человеческой психике, объяснив ее индивидуальные особенности наличием конфликтующих мыслей, эмоций, поведенческих реакций, которые могут иметь как адаптивный характер, так и быть базисом для психопатологических расстройств. Кстати, конфликт сил может быть заложен на разных уровнях, как глубоко в бессознательном, так и в сознании.

Преимущества

Принцип «здесь и сейчас» активно используется в нейролингвистическом программировании, психодраме, клиентцентрированной психотерапии, гештальт-терапии, недирективном гипнозе. И всё-таки работа в этих направлениях слишком затягивается, так как они практически не черпают внутренние ресурсы человека, помогая ему методиками извне. Большинство из них ориентированы на устранение симптоматики, а не самого конфликта.

На фоне всего этого не удивительно, что позитивная психотерапия имеет такой успех. Её преимущества перед другими направлениями:

конфликто-, а не симптомоцентрированность;
краткосрочность: в среднем, 20 сеансов в рамках психологии и не более 50 — психотерапии (с учётом окончательного избавления от достаточно тяжёлых расстройств);
универсальность: специалистам не приходится подыскивать разные методы, техники и приёмы — здесь всё работает на практически мгновенное устранение конфликта;
интернациональность: это кросс-культурная психотерапия, интегрирующая философию и интуитивную мудрость Востока и рационализм и научность Запада;
активное вовлечение пациента в процесс работы над своими конфликтами;
работа с человеком как с целостной системой, а не отдельными его мыслями, переживаниями, конфликтами;
активное применение притчи и метафоры как психотерапевтического инструмента для работы с пациентами;
ориентированность на будущее, несмотря на принцип «здесь и сейчас»: позитивная психотерапия учит, как справляться с проблемными ситуациями в дальнейшем.

Помимо всех этих преимуществ, данное направление предлагает также методики работы с проблемами, возникающими у самих психотерапевтов. Для практикующих специалистов это существенный плюс. Один из наиболее привлекательных моментов для пациентов — краткосрочная позитивная психотерапия позволяет устранить конфликт за минимальное количество сеансов. Там, где гештальт-терапии потребуется полгода, ПП управляется за полтора месяца.

Краткосрочная психотерапия: мифы и реальность

Заведующий кафедрой общей и клинической психологии БГУ, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ, доктор медицинских наук В. А. Доморацкий

У каждого времени свои неврозы и каждому

времени необходима своя психотерапия.

В. Франкл

В последние десятилетия в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.

Во-вторых, это развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, нейролингвистическое программирование, десенсибилизация и переработка движениями глаз, позитивная психотерапия и др. На наш взгляд, использование краткосрочного формата психотерапии в большинстве случаев является вполне оправданным. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и достаточно высокая результативность в работе, которые отличают краткосрочные методы психотерапии – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психолого-психотерапевтической помощи в современных условиях. Особенно, когда речь идет о психотерапии, проводимой в условиях городской поликлиники, психоневрологического диспансера или психиатрического стационара. В системе государственного здравоохранения любая другая психотерапия, кроме краткосрочной, будет попросту профанацией, ведь существующие нормативы отнюдь не предполагают проведение длительной терапии. Например, учитывая средние сроки госпитализации и врачебную нагрузку, трудно представить себе, что пациент с невротическим расстройством за время пребывания в стационаре пройдет более 10 сеансов психотерапии. Впрочем, и в условиях частной практики краткосрочные методы психотерапии создают хорошую основу для успешной работы с наиболее распространенными невротическими и психосоматическими расстройствами, а также зависимостями.

Основной целью краткосрочной психотерапии является не выяснение скрытых мотивов или глубокие изменения личностных характеристик и эмоционального реагирования, а конкретная помощь в преодолении актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления и устранение болезненной симптоматики. В конечном итоге все это обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня, субъективно переживаемого ими как состояние относительного (большего или меньшего) психического комфорта. Такого рода психотерапия ограничена во времени, и максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20–24 (чаще 6–10). Подчеркнем, что любой краткосрочный подход может быть использован вновь, если пациент впоследствии обращается к психотерапевту для работы над другими проблемами.

Становление краткосрочной психотерапии происходило в жесткой конкурентной борьбе с другими, прежде всего психодинамическими и гуманистическими подходами. К. Граве (1994) относит их к раскрывающим, т. е. ищущим ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы у обратившегося за помощью. Напротив, все краткосрочные методы психотерапии являются поддерживающими: они сфокусированы на преодолении пациентом актуальных жизненных проблем, устранении болезненных симптомов, выработке более адаптивных форм поведения. В нашей профессиональной среде существует устойчивый миф о том, что только длительная психотерапия, опирающаяся на тщательно разработанные теории личности и психопатологии, способна обеспечить стабильный терапевтический эффект, поскольку способствует лучшему пониманию клиентами себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения и устремлений. Обязательным условием является достижение инсайтов. В то же время краткосрочная психотерапия, нередко, трактуется как поверхностная, манипулятивная, не имеющая фундаментальной теоретической основы.

М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Специалисты, твердо усвоившие, что основная цель психотерапии – реорганизация личности, прежде всего, будут стремиться к тому, чтобы научить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить более рационально и т. п. Если для психотерапевта симптомы или дисфункциональное поведение – отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания, что является, по их мнению, несомненным свидетельством глубокой терапевтической проработки.

Альтернативная точка зрения принадлежит М. Эриксону, которого можно считать родоначальником «психотерапии новой волны» краткосрочной и сфокусированной на достижении адаптивных изменений у клиента. Он писал: «Терапевт не должен настолько не уважать своих пациентов, чтобы быть не в состоянии принять естественную человеческую слабость и иррациональность». (М. Erickson, 1980). И ещё определеннее: «Необходимо признать тот факт, что для некоторых пациентов полная и исчерпывающая психотерапия вообще неприемлема. Весь их общий паттерн выживания основан на существовавшем долгое время неумении адаптироваться к окружающей среде, причиной которого является их несовершенство. Следовательно, любые попытки коррекции этой дезадаптации будут нежелательными либо просто невозможными. Поэтому правильная психотерапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь пациенту функционировать адекватно и конструктивно в такой степени, в какой это возможно с учетом всех его внутренних и внешних недостатков, составляющих неотъемлемую часть жизненной ситуации и реальных потребностей. (М. Erickson, 1954). Кстати говоря, Эриксон считал инсайт лишь одним из способов достижения душевного здоровья. Его практика изобилует массой примеров, когда позитивные изменения у пациентов происходили в результате использования многоуровневых коммуникаций в гипнотическом трансе, а также выполнения специально разработанных для них домашних заданий без глубокого осознания имеющихся проблем.

Еще раз подчеркнем − то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего, зависит от их теоретических позиций. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования. Ибо экзистенциальная тревога часто скрывается за фасадом предъявляемых симптомов. Краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточит свои усилия на выявлении и трансформации тех когнитивных конструктов и поведенческих шаблонов, которые способствуют возникновению и поддержанию невротической симптоматики и дисфункциональног поведения.

Вопрос о том, что считать позитивными изменениями в психотерапии, далеко не однозначен, поскольку представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников могут сильно различаться. Например, 22-летний молодой человек обратился на консультацию по настоянию родителей, обеспокоенных отсутствием у него интереса к девушкам. Психотерапевт выяснил, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на сомнения в его «правильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. В свете современных представлений психотерапия в данном случае должна состоять в том, чтобы помочь молодому человеку принять эту особенность своей сексуальности. Но это может совершенно не устроить его родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения.

Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов. М. Эриксон также подчеркивал: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования».

Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии, по крайней мере, в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Из этого не следует, что при построении психотерапевтической тактики мы должны опираться исключительно на «ярлык» психиатрического диагноза, который, не дает ясного представления о психогенезе невротического расстройства и психологических проблемах пациента, требующих своего разрешения. Просто феноменологическая классификация, каковой является МКБ-10, может использоваться для последовательной констатации тех конкретных изменений, которые происходят у пациента в результате психотерапии. Кроме того, это позволяет хотя бы приблизиться к взаимопониманию между ортодоксальным психиатрическим лобби и психотерапевтами, практикующими в клинике.

Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений несомненно является сопоставление данных, полученных с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик до и после лечения. И, наконец, работая с очень тонкой, субъективной материей, коей представляется психическая деятельность человека, в оценке результатов своей работы мы не можем полностью игнорировать мнение наших клиентов. Потому что все наши благие намерения останутся лишь намерениями, если за пределами психотерапевтического кабинета сам пациент не ощутит никаких позитивных перемен в своем психическом и физическом состоянии. Люди приходят к нам, не имея ни малейшего представления о тех психологических теориях, которые пытаются объяснить, как и почему возникают их проблемы. Но, испытывая сильный душевный дискомфорт, самые продвинутые из потенциальных клиентов, в какой-то момент приходят к психотерапевту с надеждой, что тот поможет им обрести психологический комфорт и/или улучшить отношения с другими людьми. Причем в наше сложное и динамичное время большинство из них жаждет изменений к лучшему в весьма ограниченные сроки. Это во многом объясняет неизменную популярность альтернативных специалистов, среди которых множество откровенных шарлатанов, всегда готовых взяться за немедленное разрешение практически любой проблемы.

Основной целью краткосрочной психотерапии как раз и является конкретная помощь в преодолении наиболее значимых жизненных проблем пациентов, что в конечном итоге способствует восстановлению их душевного и физического самочувствия, а также улучшению межличностных отношений. Именно краткосрочные методы психотерапии на наш взгляд могут составить реальную конкуренцию краткосрочным альтернативным подходам, которые на постсоветском пространстве в избытке предлагаются потенциальным потребителям психотерапевтических услуг. Пока психотерапевтическое сообщество будет продолжать терпеливо ждать, когда «невежественные» пациенты (среди последних встречается немало достаточно образованных и небедных людей), перестанут толпами идти к экстрасенсам и магам, а, наконец-то, образумятся и выстроятся в очередь к «правильным» психотерапевтам для неспешной, но очень солидной и глубокой терапии, основанной на мудреных научных теориях, количество наших малообразованных, но чрезвычайно вирулентных конкурентов вряд ли уменьшится. Вероятно, мы должны быть гибче и шире предлагать людям наиболее востребованный в настоящее время формат психотерапевтической помощи: проблемно-ориентированный и краткосрочный. При этом, несомненно, что среди наших пациентов всегда будет определенное (не слишком большое) количество лиц, которым в силу их личностных особенностей и характера проблематики более показана длительная инсайториентированная терапия.

На сегодняшний день проведено множество исследований по оценке эффективности тех или иных краткосрочных методов психотерапии.

Так, например, Ф. Шапиро (2002), провела обзор результатов 13 проконтролированных исследований лечения психических травм с помощью десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), в которых участвовали 300 пациентов. Она выявила, что результаты применения метода достоверно превосходят отсутствие лечения и что его позитивные эффекты не уступают таковым при использовании других психотерапевтических методов, с которыми проводилось сравнение. Во всех, за исключением одного из последних исследований ДПДГ-психотерапии с гражданскими лицами, было зарегистрировано, что от 77 до 100 % жертв однократных травм уже не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства уже после трех 90-минутных сеансов.

Было установлено значительное снижение страхов у абсолютного большинства больных страдающих агорафобией, специфическими и социальными фобиями уже после 2-3 сеансов с использованием техник НЛП (С. Форман и др., 1988).

Изучение результатов терапии в модели краткосрочной стратегической психотерапии показало, что при контроле 97 пациентов, прошедших в среднем по 7 психотерапевтических сессий, 40 % сообщили о полном избавлении от имевшейся проблемы, 32 % – о значительном улучшении и 28 % – об отсутствии прогресса (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Фиш, 1974). В 1987 – 88 годах в Центре стратегической терапии в г. Ареццо Дж. Нардонэ и его сотрудники провели анализ экономичности и эффективности КСП. Ими было установлено, что среднее число психотерапевтических сессий у 119 пациентов с невротическими расстройствами и проблемами взаимоотношений составило от 12 до 17. Исключение составили 13 больных с психотическими состояниями: каждому из них было проведено в среднем около 23 сессий, причем у 2 из них было достигнуто полное, а у 7 – заметное улучшение психического состояния. В группе пациентов с невротическими нарушениями эффективность терапии колебалась от 67 до 95 %, а у лиц с партнерскими проблемами достигала 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.

Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП) широко используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых терапевтических форматах (при работе с индивидом, супружеской парой или семьей). Подчеркивается, что узость фокусировки (нацеленность на решение) особенно ценна при оказании помощи людям с проблемами адаптации (Д. Араоз, 1996). Имеются указания на эффективность КПП при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994; Дж. Прохазка и Дж. Норкросс, 2005). Определить общую эффективность данного метода довольно затруднительно, но если исходить из постулата КПП о том, что именно клиент и никто другой должен оценить полученные результаты, то, опираясь на мнение лиц, прошедших терапию, можно говорить о достигнутых положительных изменениях примерно в 80 — 90 % случаев.

В период c 1972 по 1988 гг. более чем в 70 исследованиях была изучена эффективность рационально-эмотивной терапии (РЭТ) при лечении различных расстройств и групп населения. Результаты обобщены путем метаанализа (L. Lyons, P.Woods, 1991). Было установлено, что применение РЭТ обеспечивало значительное клиническое улучшение у 73 % пролеченных пациентов по сравнению с теми, кто не получал РЭТ.

Таким образом, краткосрочные методы психотерапии являются востребованными, экономичными и достаточно эффективными, что предполагает дальнейшее увеличение их роли в оказании профессиональной психотерапевтической помощи в Беларуси и других странах СНГ. Это необходимо учитывать при разработке программ последипломной подготовки врачей, специализирующихся в области психотерапии.

Основные принципы

Позитивная психотерапия базируется на трёх «китах» — трёх основных принципах. Каждому из них соответствует конкретная методика.

Принцип баланса

Ему соответствует методика содержательного дифференциального анализа психодинамики личности. Название только звучит так страшно, на самом деле всё просто. Позитивная психотерапия работает с врождёнными (первичными) и приобретёнными (вторичными) способностями человека. Специалист старается на первых же сеансах их выявить и разграничить.

Чаще всего проблема возникает из-за того, что первые оказываются невыявленными и бунтуют где-то изнутри, а вторые в это время, хоть и лежат на поверхности, но не находят себе сферы применения. Задача ПП — гармонизировать и буквально «вытащить» на свет врождённые таланты и одновременно помочь актуализировать приобретённые.

Принцип надежды

Ему соответствует метод позитивного подхода в видении врождённых и приобретённых способностей, а также возможностей человека. Есть пациенты, от которых то или иное направление отказывается, так как не имеет необходимого инструментария для работы с ним. Но здесь психотерапевты не имеют право не верить в благополучный исход. Даже если случай уникальный или запущенный, необходимо действовать так, словно выздоровление наступит уже завтра. Причём большая часть надежды возлагается на внутренние ресурсы самого пациента.

Принцип само- и взаимопомощи

Ему соответствует метамодель, предполагающая 5 шагов. Её цель — в максимально короткие сроки гармонизировать, адаптировать и развить любую личность. И если на самых первых сеансах работа ведётся преимущественно с самим пациентом, то в конце ему дают алгоритм, как улучшить жизнь не только самого себя, но и тех, кто его окружает. Причём этот список достаточно внушительный: любимый человек, семья, партнёр по бизнесу, коллеги, сотрудники организации, община. Гуманистическая ориентированность позитивной психотерапии ярче всего проявляет себя именно в этом принципе.

Однако этими принципами методы позитивной психотерапии не исчерпываются. В руках специалистов — гораздо более богатый инструментарий.

Когда эффективна детская терапия?

Как отмечалось выше, детская терапия может быть эффективной для широкого круга проблем. Если родитель не уверен, нуждается ли ребенок в консультировании или нет, список симптомов ниже может быть хорошим критерием. Если ребенок испытывает один или несколько из этих симптомов в сочетании с беспокойством родителей, вероятно, стоит принять меры.

Ниже приводятся симптомы, которые могут указывать на проблему:

неоправданная агрессия;
несдержанность;
трудности, связанные с социальными ситуациями;
частые кошмары и проблемы со сном;
резкое ухудшение успеваемости в школе;
постоянное беспокойство;
потеря интереса к деятельности, которая раньше приносила удовольствие;
сообщения о голосах в голове;
социальная изоляция и желание быть в одиночестве;
употребление алкоголя и наркотиков;
жалобы на усталость.

В дополнение к этим проблемам ребенок может иметь дело с:

чувством грусти и апатии;
постоянным гневом;
озабоченностью своим внешним видом;
неспособностью концентрироваться;
неспособностью усидеть на месте.

Если вы все же решили обратиться к специалисту, задайте ему следующие вопросы:

Почему рекомендуется психотерапия?
Каких результатов я могу ожидать?
Как долго мой ребенок будет проходить терапию?
Сколько стоит сеанс терапии?
Как мы (родители) узнаем о прогрессе нашего ребенка и о том, как можем помочь?
Как скоро мы можем ожидать изменений?

Только после этого и убедившись в целесообразности мероприятия можно обсуждать вопрос с самим ребенком.

О способностях

Врождённые и приобретённые способности являются ключевыми понятиями. Причём речь идёт не столько о талантах, одарённости или гениальности, сколько об общечеловеческих ценностях. Например, с точки зрения ПП, в каждом с самого рождения заложены две ведущие способности (потребности) — познавать и любить.

Способность и потребность познавать

Это рациональная, интеллектуальная сущность человека. За неё отвечает левое полушарие мозга. Во-первых, она более развита у математиков, физиков и людей других специальностей, связанных с точными науками. Во-вторых, учитывая интеграцию культур, с точки зрения позитивной психотерапии, данная способность находится в приоритете у жителей Северной Америки и Западной Европы.

Именно это становится во главу угла при разрешении конфликта, к примеру, у химика или немца. Психотерапевт предлагает им устранить его путём логических размышлений. Постоянные ссоры с женой? Из-за чего? Есть не готовит, одежду не стирает и не гладит, за детьми не смотрит, требует много денег? А есть какие-то положительные моменты в совместной жизни с ней? Чего больше: достоинств или недостатков? С помощью подобных наводящих вопросов и записи чётких ответов, сопоставительной таблицы в конце уже первого сеанса рационалист видит, что смысла быть с такой супругой больше нет и единственный выход из данной ситуации — развод (или наоборот).

Способность и потребность любить

Это эмоциональная, чувственная духовная сущность человека. За неё отвечает левое полушарие. Она развита у представителей гуманитарных и творческих профессий, а также у жителей Востока и Южной Америки.

Если с семейной проблемой (ссоры с женой) к позитивному психотерапевту пришёл художник или японец, им бесполезно задавать те чёткие, рациональные вопросы, которые так эффективно сработали в предыдущем случае. Ответы на них будут даваться расплывчатые, длинные и неопределённые, что только ещё больше запутает клиента в том, чего он хочет, и затянет сеанс.

Здесь требуются иные приёмы и техники. Например, метафоризации или притчи. Увидя собственную семейную жизнь как испорченное полотно или высохшие краски, художник сможет сам принять решение, реанимировать их или заменить новыми. Услышав историю о глупой жене, японец поймёт, как всё исправить.

«Сверхлюди»

Труднее всего работать с людьми, у которых происходит смешение физиологических способностей и культурно-исторических предрасположенностей. Например, с китайцем-информатиком или музыкантом-англичанином. С одной стороны, ими движет наиболее развитое полушарие. С другой — этническая принадлежность. В таких случаях приходится выявлять доминирующий из этих факторов и работать с ориентацией на него. При этом необходимо устранить вечный внутренний конфликт между двумя этими сущностями.

Такой межкультуральный подход позволяет позитивной психотерапии работать с человеком любой национальности, учитывая его этнические и культурно-исторические предрасположенности. Это даёт отличные результаты.

Техники и упражнения

Одно из преимуществ позитивной психотерапии Пезешкиана — возможность использовать некоторые техники и упражнения самостоятельно. Они помогут справиться с чрезмерным эмоциональным и физическим напряжением, внутренними разногласиями и комплексами, навязчивыми идеями.

Саногенное мышление

Особенно эффективным будет в случае с теми людьми, которые любят преувеличивать проблемы, «делать из мухи слона». Побуждает во всем, что происходит вокруг, видеть хорошее. Да, порой это сложно, но нет ничего невозможного, особенно когда понимаешь, для чего это нужно.

Представим, что вам неожиданно стало плохо в середине рабочего дня. Казалось бы, что хорошего может быть в этой ситуации? Любое недомогание — сигнал организма о том, что с ним что-то не так. А значит, у вас появилась возможность пройти обследование и вовремя выявить его причину. Она была и раньше, но, согласитесь, редко кто регулярно ходит в больницу и проходит медосмотр. А ведь чем раньше обратиться к квалифицированному специалисту и начать лечение, тем меньше последствий (часто необратимых) будет.

Идеальный день

Это упражнение показано тем, кто давно не получает радость от жизни, забыл, что такое счастье и спокойствие, погряз в проблемах и в результате всего этого впал в депрессию. Выполнять рекомендуется пару раз в неделю.

Итак, возьмите чистый лист бумаги и ручку. Максимально подробно напишите, как бы вы хотели прожить завтрашний день. Не упускайте ни малейшей детали. Впишите в свой план, что вы хотите съесть на завтрак, кому позвонить, какую телепередачу посмотреть или книгу почитать, куда сходить и с кем встретиться. А потом постарайтесь прожить день так, как вы написали, настолько точно, насколько у вас получится.

Положительные ярлыки

Это упражнение дает отличные результаты, хотя и кажется сложным. Вам нужно очистить пространство вокруг себя от ярлыков с отрицательными оттенками. Что это значит? Например, ваша соседка не старая и толстая, а умудренная годами и с аппетитными формами. Начальник — не самодур, а человек, у которого просто-напросто довольно интересный и непростой характер.

Поначалу повторять эти утверждения можно вслух, а после перейти к мысленным формулировкам.

Клубок

Не пугайтесь, вязать вам здесь не придется. Клубок нужно распутать. Очень часто мы сваливаем все в кучу. И тогда кажется, что проблем все больше и больше, а сил на борьбу с ними не хватает. Возьмите несколько листов бумаги и напишите на каждом из них отдельную трудность. Допустим, на одном проблемы на работе, на втором — в семье, на третьем — отсутствие времени на занятия с детьми и т.д. Расписывайте их максимально подробно, но ни в коем случае не смешивайте. Точно так же отдельно приступайте к решению.

Этапы и методы

Этапы

В решении любого конфликта позитивная психотерапия проводит пациента через пять обязательных, последовательных уровней:

Дистанцирование от ситуации, которая спровоцировала конфликт.
Её детальная проработка.
Ситуационное согласие.
Вербализация.
Расширение границ целей.

Все эти этапы имеют лишь одну цель — здесь и сейчас избавить человека от проблемы, помочь ему справиться с ней и пойти дальше без отягощающего груза. Эту схему проходят все пациенты без исключения. Независимо от того, с чем они пришли — с обычной бытовой ссорой (межличностным конфликтом) или серьёзными отклонениями в поведении (психическим расстройством).

Методы

На этих этапах психотерапевты используют разные техники, приёмы и методики, позволяющие достичь цели на каждом конкретном уровне. Некоторые из них являются универсальными и активно используются практически во всех направлениях психологии, педагогии, психотерапии:

вопросно-ответная методика;
проговаривание;
визуализация;
выявление актуальных способностей с помощью метода анкетирования.

Но есть в арсенале позитивной психотерапии и специфические техники и приёмы, разработанные именно под неё:

формализованное диагностическое интервью с закрытыми вопросами;
истории, сказки, притчи;
метафоры;
мультикультурный подход;
стратегия комплиментарного подхода;
подборка примеров подобных конфликтов.

Как складывалась история развития динамической психотерапии?

Динамическая психотерапия является логическим продолжением классического психоанализа Зигмунда Фрейда. Самыми распространенными ее вариантами стали аналитическая психология Юнга, волевая терапия Ранка, интерперсональная психотерапия Салливана, индивидуальная психология Адлера, гипноанализ Волберга (подробнее о гипнозе), широко распространенная в России личностно-ориентированная, иначе реконструктивная психотерапия Мясищева и многие другие. Кстати, реконструктивная психотерапия является сугубо отечественным научным продуктом и базируется на учении В.Н. Мясищева о неврозах и принципах их психотерапии, как пограничных состояниях. Следует отметить, что развитие динамического подхода в психотерапии шло по трем принципиально различным направлениям: 1. Фрейдистском, основанном на конфликте врожденных инстинктов, который постепенно усиливается в ходе психосексуального развития. Конфликт возникает между противоположными инстинктами, между инстинктами и окружающей средой, а также между немедленным удовлетворением потребностей ребенка и миром, противостоящим и отсрочивающим этот процесс. 2. Неофрейдистком, представленном Г.С. Салливаном, К. Хорни и Э. Фроммом и рассматривающим внутренний конфликт не как запрограммированный врожденными инстинктами, а как сформированный межличностными и общественными отношениями. Базовой они считают потребность ребенка в безопасности, принятии и одобрении его действий значимыми для него взрослыми. Присущая детям любознательность, энергичность, невинность телесных желаний, потенциал роста и развития, а также неограниченное стремление к полному обладанию любимым взрослым человеком не всегда отвечает требованиям находящихся рядом взрослых. В этом и заключается основной детский конфликт. Если родители в силу разных причин не в состоянии обеспечить безопасность ребенка и создать условия для реализации потенциала его роста, то у него существует реальная опасность развития тяжелого психического конфликта, в том числе и отсроченного во времени. 3. Экзистенциальный, при котором конфликт возникает за счет конфронтации личности с данностями его бытия, так называемыми неизбежными конечными факторами существования индивида. Их выделяют всего 4: • Смерть – ужасающая и вполне осознаваемая конечная данность. Ее неизбежности противостоит самое сильное желание человека продолжать существовать. Даже на смертельном одре человек стремится жить. Подтверждение тому классический случай, когда неизлечимый сильно страдающий больной попросил доктора об эвтаназии. Тот оставил возле его постели таблетки, объяснив, какая доза может стать смертельной. Утром он нашел пациента в таком же состоянии, но из упаковки не была взята ни одна таблетка. • Свобода – менее очевидная, но не менее значимая данность. Отношение к свободе неоднозначно. В общем она расценивается позитивно, если человек примеряет ее на себя, но так как мы все живем в социуме, то свободы разных личностей могут входить в конфронтацию между собой. Поэтому структурированное сообщество, в котором действуют правила и стандарты поведения противостоит так называемой абсолютной свободе, создавая для человека опору и почву для безопасности. Потеря такой опоры и осознание, что вместо нее пустота, неминуемо порождает внутренний экзистенциальный конфликт. • Изоляция рассматривается не как чувство одиночества и изолированности от других людей, а как более фундаментальная данность. В одиночестве мы приходим в этот мир и в одиночестве покидаем его. Никакая человеческая близость не способна преодолеть этот барьер. Поэтому и возникает конфликт между абсолютной изоляцией и потребностью в защите, контактах и ощущении человеком себя, как части большого человеческого мира. • Бессмысленность, которая порождается первыми тремя данными. Если мы все умрем, сами отвечаем за свою вселенную и одиноки в этом равнодушном мире, то в чем смысл нашего существования, зачем мы живем и как нам жить дальше? Этот динамический конфликт обусловлен поисками смысла жизни человеком, оказавшимся в бессмысленном по его представлениям мире. Задачей экзистенциального психотерапевта является выяснение характера и причины глубинных личностных конфликтов. Сделать это достаточно сложно, так как чаще всего представленная пациентом симптоматика похожа на пеструю мозаику, а первопричина психических проблем глубоко скрыта под многими слоями вытеснений, замены, отрицания и символизации болезненных для психики воспоминаний. Прежняя схема предложенного Фрейдом динамического подхода в экзистенциальной психодинамике кардинально меняет содержание и может быть представлена так:

Осознание конечной данности → Тревога → Защитный механизм В обеих формулах ключевое значение для возникновения и развития психических расстройств имеет тревога, запускающая осознанные и неосознанные процессы психической активности, как защитного механизма. Эта психическая активность и является основой различных психопатологий. Соответственно особенностям каждого направления разнятся и методы динамической психотерапии, используемые в психотерапевтической практике.

Отличие от долгосрочных подходов

Краткосрочная терапия отличается от других школ терапии тем, что она подчеркивает:

Сосредоточенность на конкретной проблеме
Директивные интервенции (прямое вмешательство терапевта в процесс изменений клиента)

В краткосрочных методах психологической помощи терапевт берет на себя ответственность за более активную работу с клиентом, чтобы быстрее исцелять клинические и эмоционально-субъективные состояния.

Краткосрочный психотерапевт также настаивает на точном отслеживании изменений, использовании клиентом его внутренних ресурсов и временную приостановку недоверия к рассмотрению новых «карт реальности» и множественных точек зрения на клиентскую проблему.

Вместо формального анализа исторических причин дистресса основной подход краткосрочной терапии заключается в том, чтобы помочь клиенту увидеть настоящее в более широком контексте и использовать более функциональное понимание (не обязательно на сознательном уровне). Благодаря осознанию этих новых точек зрения клиенты де-факто претерпевают спонтанные и генеративные изменения.

Краткосрочная терапия часто носит в высшей степени стратегический, исследовательский и ориентированный на решение, а не на проблему характер. Она меньше озабочена тем, как возникла проблема, чем текущими факторами, поддерживающими её и препятствующими изменениям.

Краткосрочные психотерапевты не придерживаются одного «правильного» подхода, а скорее признают, что существует много путей, любой из которых может или не может в сочетании оказаться в конечном счете полезным. Всё это в совокупности подталкивает терапевта к мультимодальному подходу.

Таким образом не клиент запихивается в русло какой-то теоретической школы или направления, а терапевт, как «опытный взломщик», подбирает ключи к решению проблемы клиента (что не снимает с клиента ответственности за собственные изменения).

Сторонники-основатели

Милтон Эриксон практиковал краткосрочную терапию, используя клинический гипноз в качестве своего основного инструмента. В значительной степени он и породил это направление психологической помощи.

Его подход был популяризирован Джеем Хейли в книге «Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton Erickson M.D.» (в России издана как «Необыкновенная терапия Милтона Эриксона»).

Эриксон использует аналогию с человеком, который хочет изменить течение реки. Если он будет сопротивляться реке, пытаясь блокировать ее, то река просто обойдет его. Но если он примет силу реки и направит ее в новом направлении, сила реки прорежет новое русло.

Ричард Бэндлер, один из основателей нейролингвистического программирования, является еще одним твердым сторонником краткосрочной терапии. После многих лет изучения терапевтической работы Эриксона он писал:

«Легче вылечить фобию за десять минут, чем за пять лет… Я не понимал, что скорость, с которой вы делаете вещи, делает их долговечными… Я учил людей лечить фобии. Они делали часть этого на одной неделе, часть на следующей и часть на следующей. Потом они приходили ко мне и говорили: «Это не работает!». Но если вы сделаете это за пять минут и будете повторять до тех пор, пока это не произойдет очень быстро, мозг поймет. Это часть того, как мозг учится… Я обнаружил, что человеческий ум не учится медленно. Он учится быстро. Я этого не знал».