Как определить, что человек нуждается в паллиативной помощи

Функциональное состояние — это относительно устойчивая структура актуализируемых субъектом средств деятельности в конкретной ситуации, которая отражает специфику сложившихся на текущий момент времени механизмов регуляции деятельности и определяет эффективность решения трудовых задач. Данное определение используется в структурно-интегративном подходе в психологии.

Существует также физиологическая трактовка понятия ФС, в ней оно рассматривается как состояние организма, отдельной физиологической системы, органа, ткани.

Изучение функциональных состояний работающего человека — одна из центральных проблем комплекса наук о трудовой деятельности, прежде всего психологии труда, инженерной психологии и эргономики.

История понятия

Понятие функционального состояния первоначально возникло и получило развитие в физиологии. Основным содержанием первых исследований был анализ мобилизационных возможностей и энергетических затрат работающего организма.

В то же время анализ функционального состояния работающего человека в условиях реальной деятельности не ограничивается только физиологическими представлениями и предполагает разработку психологических и социально-психологических аспектов данной проблематики. Подобные исследования проводились Ухтомским А.А. в России и Г.Селье за рубежом.

Начиная с 1970-х гг. начались активные исследования функциональных состояний. В числе первых исследователей, внесших существенный вклад в их разработку, следует назвать имена крупнейших психологов того времени — Ф.Гальтона, Э. Крепелина, Г.Эббингауза, А. Бине и др.

Основные подходы к анализу ФС

На момент 2015 года можно выделить четыре основных группы подходов к изучению ФС.

Энергетический подход

ФС рассматривается как характеристика протекания процессов жизнеобеспечения на уровне как отдельных физиологических систем, так и всего организма в целом, в терминах интенсивности и эффективности энергозатрат со стороны физиологических систем, привлекаемых для решения поведенческих задач. Исследования фокусируются на анализе базовых физиологических механизмов, обеспечивающих протекание метаболитических, нервно-гуморальных, церебральных, вегетативных и других процессов в разных условиях и режимах деятельности. Основная задача этих исследований состояла в нахождении таких физиологических коррелятов, которые позволяли бы дифференцировать разные типы психофизиологических состояний по специфическим «паттернам активации», т.е. по устойчивым конфигурациям физиологических реакций, характерных для разных ситуаций.

Феноменологический подход

ФС рассматривается как характеристика переживаемого человеком опыта, в том числе в аффективно-окрашенной форме (чувства, эмоции, переживания и др.), представленного в наблюдениях или самонаблюдения. В исследованиях, выполненных в рамках феноменологического подхода, обосновывается многомерный характер проявлений психического состояния и предпринимаются продуктивные попытки выявления структурно-функциональных связей между рефлексивными оценками состояния и «запуском» поведенческих программ, соответствующих особенностям субъективного отношения или «видения себя» в конкретной ситуации.

Поведенческий подход

ФС рассматривается как характеристика результатов и способов выполнения деятельности / решения задач на уровне внешне представленного поведения. Важным направлением в рамках этого подхода являются исследования качественной стороны реализации поведенческих актов, изменения в которых приводят к сдвигам результативности деятельности. Развитие поведенческого подхода стимулировало и возникновение более совершенных поведенческих и психометрических методов оценки ФС – тестовых испытаний, моделирующих решение определенных фрагментов поведенческих задач.

Комплексный подход

ФС рассматривается как целостная многокомпонентная характеристика проявлений изучаемых психических явлений, в том числе — состояний. На основе многочисленных исследований, проводимых в рамках комплексного подхода, были разработаны новые теоретические конструкты и методические инструменты, подготовившие базу для реализации принципов системного анализа ФС. Однако в целом комплексный подход выступает главным образом как стратегия сбора данных о многоуровневых проявлениях ФС, но не предлагает обоснованной концептуальной схемы для анализа, интеграции и содержательной интерпретации этих многомерных данных. Решение актуальных для практики проблем, связанных с полноценной диагностикой и оптимизацией ФС как сложного системного объекта, было обосновано при разработке структурно-интегративного подхода к анализу ФС.

Системный подход

ФС рассматривается как относительно устойчивая (для определенного периода времени) структура актуализируемых субъектом внутренних средств, которая характеризует сложившиеся в конкретной ситуации механизмы регуляции деятельности и обусловливает эффективность решения поведенческих задач. Важно подчеркнуть, что в данном случае ФС рассматривается как результат включения человека в процесс активной и целенаправленной деятельности, ведущую роль в которой играют мотивационные установки работника и доступные ему в конкретный период времени внутренние ресурсы для выполнения решаемых задач.

Основные понятия системного подхода

• Система — совокупность взаимодействующих между собой элементарных структур / процессов, объединенных в целое решением общей задачи, которая не может быть выполнена ни одним из её компонентов в отдельности.
• Системообразующий фактор — главный фактор, интегрирующий в единое целое работу разнокачественных элементов и определяющий её динамику во времени.

Шкала оценки NECPAL

Может ли пациент нуждаться в паллиативной помощи, если «да» ответов менее трёх? Шкала NECPAL говорит, что может.

NECPAL — сокращённое от Necesidades Paliativas, в переводе с испанского означает «паллиативные потребности». Это методика выявления в рамках общего медицинского обследования пациентов, которые нуждаются в любой из форм паллиативной помощи. Шкала была разработана Каталонским институтом онкологии в Испании, Департаментом здравоохранения Каталонии и при участии ВОЗ.

Шкала NECPAL тоже начинается с вопроса «об удивлении». А второй вопрос таков: Выражал ли пациент с прогрессирующим заболеванием или лицо, обеспечивающее основной уход за ним, в явной или неявной форме просьбу получать исключительно паллиативное или симптоматическое лечение? Предлагал ли он ограничить другую терапию или отказаться от специализированного лечения?

Такой подход дает право выбора пациенту. Соответственно, если на вопрос «об удивлении» врач ответил: «Нет, я не удивлюсь», а на второй вопрос ответил «Да», то можно говорить, что у пациента есть показания к паллиативной медицинской помощи.

Общие классификации ФС

А. «Прагматические» классификации (по типу внешних эффектов)

1. по степени допустимости ФС с точки зрения а) надежности работы и б) «цены деятельности»:

Запрещенные (недопустимые)

Разрешенные (допустимые)

2. по степени накопления патологических эффектов:

Нормальные

Пограничные

Патологические

Б. «Содержательные» классификации (по типу механизмов регуляции деятельности):

1. по степени адекватности ФС как ответной системной реакции требованиям выполнения задач в определенных ситуативных условиях:

состояния динамического рассогласования

состояния адекватной мобилизации

2. по степени накопления неблагоприятной симптоматики:

Экстенсивные состояния (основные группы качественно неоднородных ФС: оптимальные состояния, утомления, стрессовые состояния, монотония, пресыщение, состояния напряженности, состояния потока, релаксационные состояния и пр.)

Интенсивные состояние (уровни или степени развития одного типа ФС, отражают динамику в развитии и представлены в виде шкал: (1) Шкала уровней бодрствования;(2) Стадии динамики состояний работоспособности; (3) Стадии развития стрессовых состояний и пр.)

Свойства ФС как системной реакции

1. ФС — это результат перестройки в работе функциональных систем, обеспечивающих выполнение целесообразной деятельности:

• ФС не может рассматриваться вне контекста решения конкретной задачи, ситуации и условий реализации деятельности;
• ФС не является фоном, на котором реализуется деятельность.

2. ФС отражает изменения в структуре «задействованной» функциональной системы обеспечения деятельности:

• требуется реконструкция основных компонентов в функциональной системе обеспечения деятельности (выделение профессионально-важных функций и качеств);
• необходима оценка проявлений (симптомов) ФС на всех уровнях функциональной системы обеспечения деятельности (энергетическом, перцептивно-когнитивном, рефлексивном и поведенческом).

3. ФС — системная реакция, формируемая под влиянием комплекса факторов трудовой среды:

• «Физическая среда» (санитарно-гигиенические и экологические условия): микроклимат;
• освещенность;
• шум, вибрация;
• атмосферное давление;
• излучения;вредные вещества;
• инфекции и биологические агенты.

Шкала PPS

Принятие решения о той или иной тактике ведения пациента с неизлечимым прогрессирующим заболеванием необходимо осуществлять с позиций качества жизни и прогнозируемой ожидаемой продолжительности жизни. Шкала PPS оценивает общую активность больных при паллиативном лечении.

Это хороший коммуникативный инструмент для врачей, чтобы быстро описать активность пациента. На совещании, конференции мы не говорим друг другу: «Пациент преимущественно лежит, он активен в пределах кровати или прикроватного пространства» или «Он может присаживаться на кровати с помощью, допустим, родственников или медицинского персонала». Но даем оценку в процентах, согласно шкале PPS. Так врачи быстро понимают друг друга.

В шкале PPS оцениваются способность пациента к передвижению, виды активности, способность к самообслуживанию, питание и уровень сознания.

Например, пациент проводит большую часть дня сидя или лежа, чувствует слабость из-за прогрессирующего заболевания, нуждается в серьезной помощи во время ходьбы даже на короткие расстояния, при этом пациент находится в полном сознании, нормально принимает пищу и питье. Соответственно, PPS у него будет 50%.

Или пациент с квадриплегией, который нуждается в постоянном уходе, может передвигаться с помощью кресла-коляски. Он только лежит, сам себя обслуживать не может. Ему требуется тотальная помощь во всем. Уровень функциональной активности у данного пациента будет 30%.

Скачать шаблон шкалы PPS можно по этой ссылке.

Диагностика ФС

Виды наиболее распространенных прикладных диагностических задач по оценке ФС:

1. Оценка надежности деятельности человека непосредственно в процессе работы (диагностика актуального ФС).
2. Оценка готовности специалиста к выполнению деятельности в конкретной ситуации (кратковременный прогноз развития ФС).
3. Оценка потенциальных возможностей человека надежно/успешно справляться с профессиональными задачами (долговременный прогноз в плане профпригодности).
4. Оценка угрожающих факторов для здоровья/благополучия работающих, занятых на определенных профессиональных позициях (долговременный прогноз в плане профессионального долголетия, сохранения трудоспособности).
5. Экспертиза «трудных ситуаций», аварий, несчастных случаев (оценка роли «человеческого фактора» при возникновении различных инцидентов).

Методы оценки ФС (сбора данных):

• Физиологические Биохимические
• Оценка вегетативных сдвигов
• Электрофизиологические

Tema5 — Стр 2

Следствием состояния напряжения может стать «синдром эмоционального выгорания». Существуют различные определения «выгорания», однако в наиболее общем виде оно рассматривается как долговременная стрессовая реакция, или синдром, возникающий вследствие продолжительных профессиональных стрессов средней интенсивности. Синдром «выгорания» наиболее характерен для представителей коммуникативных профессий, в том числе для всех категорий руководителей, менеджеров, выполняющих функции управления персоналом. Многие исследования показывают, что ключевую роль в синдроме «выгорания» играют эмоционально затрудненные или напряженные отношения в системе «человек-человек». Наиболее ярко синдром «выгорания» проявляется в тех случаях, когда коммуникации отягощены эмоциональной насыщенностью или когнитивной сложностью. Вероятность появления проблемы «выгорания» увеличивается по мере возрастания частоты и продолжительности контактов разрушительной или раздражительной природы. Основными составляющими синдрома являются:

Эмоциональное истощение

рассматривается как основная составляющая «профессионального выгорания» и проявляется в сниженном эмоциональном фоне, равнодушии или эмоциональном перенасыщении.

Вторая составляющая — деперсонализация

— проявляется в деформации отношений с другими людьми. В одних случаях это может быть повышение зависимости от других, в других — повышение негативизма, циничности установок и чувств по отношению к реципиентам: пациентам, клиентам, подчиненным и др.

Третий компонент «выгорания» — редукция личных достижений

— может проявляться либо в тенденции к негативному оцениванию себя, своих профессиональных достижений и успехов, негативизме относительно служебных достоинств и возможностей, либо в редуцировании собственного достоинства, ограничении своих возможностей, обязанностей по отношению к другим.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Основные типы ФС

Различные авторы выделяют 4 основных типа функциональных состояний.

• Утомление
• Монотония
• Психическое пресыщение
• Напряженность/стресс

Утомление

Класс состояний, характеризующихся истощением и дискоординацией в протекании основных реализующих деятельность процессов и функций. Развиваются вследствие продолжительности и интенсивности воздействия рабочих нагрузок, под влиянием которых формируется мотивация на завершение работы и отдых.

Монотония

Состояния сниженного сознательного контроля за исполнением деятельности, возникающие в ситуациях однообразной работы с частым повторением стереотипных действий в обедненной внешней среде.

Сопровождаются переживаниями скуки / непреодолимой сонливости и формированием мотивации на смену деятельности.

Психическое пресыщение

Состояния неприятия слишком простой и субъективно неинтересной или малоосмысленной деятельности, приводящие к приостановке работы или замещению выполняемых задач.

Сопровождаются в выраженном стремлении прекратить работу или внести разнообразие в заданный стереотип исполнения с доминирующей мотивацией на отказ от деятельности с выраженной аффективной составляющей.

Напряженность (стресс)

Состояния повышенной мобилизации психологических и энергетических ресурсов, развивающиеся в ответ на повышение сложности или субъективной значимости деятельности.

Сопровождается выраженным изменением эмоциональных переживаний, отражающих доминирование мотивации на преодоление / устранение затруднений, которые могут реализоваться как в продуктивных (eu-stress), так и деструктивных формах (distress).

Шкала PPI

Это самый простой инструмент для оценки прогноза жизни пациента. Изначально шкала PPI была создана для пациентов онкологического профиля, но мы пользуемся ею и у соматических пациентов.

Оценивается пять параметров:

• функциональный статус (тот самый процент по шкале PPS),
• пероральный прием пищи,
• отеки,
• одышка в покое
• психомоторное возбуждение (делирий).

Если PPI более шести, то прогнозируемая продолжительность жизни у пациента менее трех недель.

Этот метод помогает решить вопрос о целесообразности продолжения специализированного лечения у врачей-онкологов, о целесообразности наложения гастростомы, а также о необходимости паллиативной хирургии или оформления пациента в социальное учреждение, оформления ему группы инвалидности ИПРА.

Шкала — это ответ на самый частый и болезненный вопрос родственников «Сколько проживет мой близкий?». Данные, полученные по шкале, дают возможность подготовиться к уходу близкого.

Скачать шкалу PPI можно по этой ссылке.

Важно Выявление потребности в паллиативной помощи не означает, что надо прекратить специализированное лечение или ограничить лечебные процедуры, если они улучшают качество жизни пациента. Паллиативную и куративную помощь можно объединить.

Состояния работоспособности

Работоспособность — наличные или потенциальные возможности человека к актуализации физиологических и психологических ресурсов для выполнения целесообразной деятельности

«Кривая работы» Э. Крепелина

В процессе деятельности происходит изменение уровня работоспособности, описываемое с помощью кривой работоспособности. Впервые, проанализировав так называемую «Кривую работы» Э. Крепелин (1898) выделил 4 основные стадии работоспособности по показателям результативности деятельности:

1. врабатывание
2. оптимальная работоспособность
3. утомление
4. конечный порыв

Факторы влияющие на «кривую работы»:

• Продолжительность работы
• Мотивация (заинтересованность)
• Волевое усилие
• Привыкание
• Обучение

Динамика состояний работоспособности в процессе труда

«До начала» работы

• Состояние «оперативного покоя» — переход от дремоты / пассивного бодрствования к активному состоянию. Неспецифическая готовность к деятельности (ожидание / генерализованная ориентировка). Поисковая активность — поиск предмета деятельности, «опредмечивание» потребности.
• «Мобилизация» – подготовка к выполнению конкретной деятельности, решению определенного круга задач. Формирование плана и стратегий выполнения. Актуализация мотивационной установки «на деятельность», конкретизация мотива деятельности.

Начальный период работы

• «Первичная реакция» — переход к режиму внешнего исполнения. «Столкновение» разных планов реализации: внутреннего и внешнего. Конфликтная стадия «запуска» другой функциональной системы.
• «Гипермобилизация» — апробирование и корректировка конкретных способов выполнения деятельности, «настройка» на реальную ситуацию. Активизация процессуальных мотивов деятельности.

В процессе работы (на этапе высокой продуктивности труда)

• «Оптимальная компенсация» — пластичная и эффективная регуляция процесса выполнения деятельности. Синонимичный термин – «состояние потока». Доминирование процессуальных мотивов деятельности.
• «Субкомпенсация» — сохранение нормативной / высокой продуктивности труда за счет привлечения дополнительных ресурсов (компенсаторных средств). Синонимичный термин – «компенсируемое утомление». Смещение доминирующих мотивов на достижение результата.

В процессе работы (с выраженным падением продуктивности)

• «Декомпенсация» — дезорганизация в работе функциональной системы обеспечения деятельности. Выраженное падение результативности (качественное и количественное) на фоне выраженной мобилизации дополнительных ресурсов. Смена типа мотивации — доминирование мотивов на прекращение деятельности и «отдых».
• «Срыв деятельности» — распад целостного функционирования систем обеспечения жизнедеятельности. Витальная угроза (жизни, здоровью). Полный отказ от работы.

Методы оптимизации ФС

Объективные методы оптимизации ФС:

• нормирование рабочих нагрузок;
• оптимизация режимов труда и отдыха;
• обогащение содержания труда;
• элиминация факторов «экологически вредной» среды;
• рациональная организация: рабочих мест;
• рабочих пространств, помещений;
• средств и орудий труда;

«Прямые» методы воздействия на ФС человека:

• отдых и восстановление ресурсов;
• оздоровительные процедуры;
• физиотерапия;
• питание;
• фармакология (психофармакология);
• дополнительная внешняя стимуляция: функциональная музыка;
• цветосветовые воздействия;
• мультимедийные средства;